膽管結(jié)石的影像學(xué)診斷

摘要：膽管結(jié)石是臨床上的一種多發(fā)病和常見病，并且隨著患者年齡的增長，發(fā)病率明顯增高。膽管結(jié)石的臨床診斷需要依賴于影像學(xué)檢查，并且影像學(xué)檢查在膽管結(jié)石的診斷與鑒別診斷中的作用越來越大。膽管結(jié)石的影像學(xué)檢查有很多種方法，每種方法都有其特點。選擇合理的影像學(xué)檢查方法，對于膽管結(jié)石的診斷與鑒別診斷有著重要的作用。

關(guān)鍵詞：膽管結(jié)石；影像學(xué)；超聲檢查

1膽管結(jié)石的臨床病理

膽管結(jié)石根據(jù)化學(xué)成分的不同可以分為膽色素結(jié)石、膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石；根據(jù)來源不同可以分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石；根據(jù)部位不同分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外總管結(jié)石一般會引起膽管梗阻、繼發(fā)性感染、繼發(fā)性肝細胞損害、膽源性胰腺炎等。肝內(nèi)感染、膽道蛔蟲和膽汁瘀滯等因素往往引起肝內(nèi)膽管結(jié)石，從而導(dǎo)致膽管炎、肝內(nèi)膽管狹窄和肝膽管癌等。臨床上，如果肝外膽管結(jié)石阻塞了膽管，并且進一步誘發(fā)患者感染時，患者會出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸癥狀。肝內(nèi)膽管結(jié)石若發(fā)生膽管梗阻和感染時，可以引起患者急性膽源性肝膿腫和急性梗阻性化膿性膽管炎。如果肝內(nèi)膽管結(jié)石不合并肝外膽管結(jié)石，患者可能沒有特別的癥狀，或者僅僅會有肝部和胸背部的不適。如果肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，患者臨床表現(xiàn)和肝外膽管結(jié)石癥狀相似[1]。

2膽管結(jié)石的影像學(xué)檢查與診斷

2.1 X線腹部平掃和靜脈膽道造影 在以往的膽管結(jié)石診斷中，X線腹部平掃的診斷敏感性較低，并且有較多的患者不能顯示膽管樹。隨著影像學(xué)的發(fā)展，超聲、CT和MRI被廣泛應(yīng)用，這兩種傳統(tǒng)的檢查診斷方法基本已經(jīng)被廢棄不用。

2.2直接膽管X線造影 直接膽管造影的方法主要包括了PTC和ERCP兩種，可以用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)前診斷。這兩種方法對于肝內(nèi)外結(jié)石可以很清楚的顯示，并且還可以顯示清晰的膽樹圖，對于外科醫(yī)生制定治療方案有很大幫助。但是這兩種方法屬于有創(chuàng)性檢查，不僅對操作者的技術(shù)要求高，還有可能引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此目前在膽管結(jié)石的診斷中也較少運用[2]。

2.3超聲檢查 超聲檢查目前是膽管結(jié)石影像學(xué)檢查的首選方法，具有價格低廉、無輻射、操作簡便和無創(chuàng)傷的優(yōu)點。超聲顯示膽管結(jié)石并不困難，因為肝實質(zhì)聲窗的對比度較高，并且當(dāng)發(fā)生肝內(nèi)膽管結(jié)石的時候，肝內(nèi)會伴有膽管的擴張。因此，擴張膽管內(nèi)表現(xiàn)為出現(xiàn)強回聲團，并且在后方伴有聲影，周圍也會出現(xiàn)寬窄不等的液性暗區(qū)。或者膽管結(jié)石與門靜脈分支形成\"平行管征\"，并且阻塞近段的小膽管擴張。此外，超聲對于肝葉段萎縮和肝膿腫也能夠清楚的顯示。當(dāng)膽管極度擴張，部分結(jié)石沒有回聲增強或者回聲稍強、并且膽內(nèi)存在大量的泥沙樣結(jié)石的時候，也會出現(xiàn)類似于軟組織腫塊的聲像圖，因此在臨床上應(yīng)當(dāng)避免誤診。此外，超聲對于肝內(nèi)膽管積氣和膽管結(jié)石的鑒別會出現(xiàn)一定的困難。

超聲對于肝外膽管結(jié)石的診斷，聲像圖表現(xiàn)為擴張膽管腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)恒定不變的強回聲光團，結(jié)石回聲和膽管壁之間的分界清晰。但是肝外膽管結(jié)石往往位于膽總管的下端，受其成分影響，結(jié)石和膽汁之間的對比度不是很高，并且受腸氣的影響也較大，因此可能會造成誤診和漏診。

2.4 CT檢查 CT對于膽管結(jié)石的檢查分辨率最高，并且可以區(qū)分為低密度結(jié)石、等密度結(jié)石、高密度結(jié)石和環(huán)狀結(jié)石，CT目前已經(jīng)成為診斷膽管結(jié)石的重要手段。

2.4.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的CT表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的CT表現(xiàn)為不規(guī)則狀、管狀和鑄型狀較多，大多數(shù)的結(jié)石密度都大于等于肝實質(zhì)，少數(shù)結(jié)石的密度高于周圍的膽汁，但是低于肝實質(zhì)。對于泥沙樣的結(jié)石，CT表現(xiàn)為擴張膽管內(nèi)的膽汁CT值稍有升高。如果肝內(nèi)膽管結(jié)石合并化膿性膽管炎，CT表現(xiàn)為膽管壁廣泛增厚，并且膽汁密度明顯升高。通過增強CT掃描，可見肝內(nèi)膽管壁被顯著強化。對于膽管結(jié)石病史較長的患者，還有肝段萎縮的表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽汁肝硬化時，還可出現(xiàn)肝左葉或者尾頁增大，以及門靜脈高壓的征象。

2.4.2 肝外膽管結(jié)石的CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)為肝外膽管擴張，并且腔內(nèi)出現(xiàn)圓形高密度，周圍還被低密度的膽汁環(huán)繞的影像，此征象大多屬于單發(fā)結(jié)石?；蛘弑憩F(xiàn)為膽管管腔被高密度結(jié)石占據(jù)了大部分，形成低密度膽汁環(huán)繞的新月形透亮區(qū)。或者表現(xiàn)為肝外膽管的管腔被高密度結(jié)石充滿，周圍沒有低密度結(jié)石圍繞?；蛘弑憩F(xiàn)為肝外膽管內(nèi)存在邊緣高密度，中心低密度的結(jié)石影。對于膽管不全梗阻或完全梗阻的患者，膽囊和膽管在CT影像中會表現(xiàn)出不同程度的擴張[3]。

2.5磁共振成像 MRI的常規(guī)掃描就可以顯示膽管內(nèi)結(jié)石、擴張膽管以及周圍組織的病例變化。通常情況下，膽管結(jié)石在T2W1上無信號或者低信號，在T1W1上高信號或低信號，膽管結(jié)石含有的大分子蛋白和脂質(zhì)與MRI的信號改變有很大的關(guān)系。目前，臨床上應(yīng)用較多的是磁共振胰膽管成像（MRCP），其操作簡便，可以顯示膽管結(jié)石的大小、數(shù)量、膽管擴張程度和部位等，準(zhǔn)確率較高。對于肝外膽管結(jié)石，MRCP大多顯示為單發(fā)或多發(fā)，周圍有高信號膽汁，圓形、斑點狀低信號或者無信號充盈缺損，有時還伴有膽道系統(tǒng)不同程度的擴張。但是膽汁的流動偽影可能會造成信號的缺失，臨床上容易導(dǎo)致誤診。因此在閱片時應(yīng)當(dāng)對MRCP的原始圖像進行連續(xù)觀察，避免誤診和漏診。對于膽管內(nèi)結(jié)石，MRCP的診斷難度較大。特別是位于膽管2～3級以及更小分支的單發(fā)小結(jié)石，診斷效果不好，容易造成漏診[4]。

2.6膽管結(jié)石手術(shù)之后的殘余結(jié)石影像學(xué)診斷 膽管結(jié)石在手術(shù)之后出現(xiàn)殘留結(jié)石的幾率較高，這對治療效果影響明顯，臨床上常使用T 形管造影來顯示殘留結(jié)石。T形管造影使用20～40 mL 25%～30%的復(fù)方泛影葡胺，當(dāng)肝內(nèi)外膽管的2～3級分支充盈時，就可以進行診斷。膽管系統(tǒng)的全貌，無論是肝內(nèi)還是肝外的殘余結(jié)石，在T形管造影下，均可以清晰的顯示，表現(xiàn)為膽管內(nèi)充盈缺損和不同程度的膽管狹窄。對于殘余小結(jié)石的診斷，準(zhǔn)確率較高[5]。

3結(jié)論

超聲和CT在膽管結(jié)石的診斷中應(yīng)用較多，并且二者的診斷特異性都較高，但是其敏感性較低。超聲受操作者的經(jīng)驗和腸氣干擾的影響，敏感性不高。CT對于結(jié)石內(nèi)部的鈣化很敏感，定位準(zhǔn)確，但是對于等密度結(jié)石，容易造成漏診。MRI不受結(jié)石密度的影響，并且無創(chuàng)傷、無輻射，還可以三維成像，對于肝內(nèi)外結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率最高。但是MRI的診斷費用相對較高，所以在臨床上，往往通過CT與超聲的互補使用來診斷膽管結(jié)石。

參考文獻：

[1]吳元佐，夏令，張蕾，等.膽總管結(jié)石的CT表現(xiàn)及診斷價值[J].實用放射學(xué)雜志，2001，17（8）：616-617.

[2]明輝，王東，宋云龍，等.螺旋CT仿真膽道內(nèi)鏡在膽石癥中的臨床初步應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34（9）：612-614.

[3]許愛民，程紅巖，姜文斌，等.CT膽道仿真內(nèi)鏡在膽總管下段陰性結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2002，8（8）.

[4]蘇壯志，李坤成.單次激發(fā)厚層投射磁共振胰膽管造影對膽系結(jié)石的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2003，1：38-41.

[5]陳輝，強巍，許云飛.膽管術(shù)后殘余結(jié)石的DR研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2000，11（1）：57-58.

編輯/張燕