婦科惡性腫瘤與耐藥機制的研究進(jìn)展

摘要：婦科惡性腫瘤是嚴(yán)重危害女性健康的疾病，化療作為腫瘤綜合治療中必不可少的方法，在臨床治療中發(fā)揮著重要作用。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)在化療初始階段，腫瘤一般對所用藥物敏感，但在隨后的不同階段多數(shù)腫瘤會出現(xiàn)耐藥、復(fù)發(fā)，還有部分腫瘤甚至在初始治療的過程中就出現(xiàn)耐藥。腫瘤耐藥的出現(xiàn)嚴(yán)重限制了化療的發(fā)展及治療療效。本文就耐藥相關(guān)機制在婦科三大惡性腫瘤細(xì)胞中進(jìn)行一綜述。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；卵巢癌；子宮內(nèi)膜癌；化療耐藥

世界衛(wèi)生組織報告顯示，2008年全世界約有1270萬癌癥新增患者，760萬死于癌癥，尤其在發(fā)展中國家，癌癥新增例數(shù)達(dá)56%，據(jù)估計到2030年這個數(shù)字可能會增至1320萬?！?013年中國腫瘤登記年報》報道顯示，我國2010年新發(fā)腫瘤病例數(shù)約為309萬例，平均每天確診8474人，每分鐘約有6人被診斷為癌癥。相比《2012年中國腫瘤登記年報》，女性癌癥發(fā)病上升明顯，特別是乳腺癌和宮頸癌。

目前，腫瘤治療仍以手術(shù)治療，化學(xué)治療及放射治療三種方式為主要治療手段?；瘜W(xué)治療在婦科惡性腫瘤的臨床治療中至關(guān)重要，但腫瘤耐藥的出現(xiàn)嚴(yán)重限制了化療的發(fā)展及治療療效。腫瘤的耐藥分為原藥耐藥（Primary Drug Resistance，PDR）和多藥耐藥（Multidrug Resistance，MDR）兩大類：PDR指對一種抗腫瘤藥物產(chǎn)生耐藥性后，對非同類藥物不產(chǎn)生交叉耐藥性；MDR則是指腫瘤細(xì)胞對一種抗腫瘤藥物產(chǎn)生耐藥性，同時對其他結(jié)構(gòu)、作用機理不同的藥物也產(chǎn)生交叉耐藥性。MDR又可分為內(nèi)在性多藥耐藥和獲得性多藥耐藥，許多生物堿類抗癌藥物（秋水仙堿、長春新堿、紫杉醇等）極易引發(fā)多藥耐藥，而獲得性耐藥和化療本身對正常細(xì)胞的殺傷作用，是造成腫瘤化療失敗的主要原因[1]。

1宮頸癌與耐藥

1.1宮頸癌現(xiàn)狀 宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的最常見惡性腫瘤。在我國一直居婦科惡性腫瘤的首位，我國每年約有15萬新發(fā)宮頸癌病例，約8萬婦女死于宮頸癌，多數(shù)為貧窮婦女。以鉑類為基礎(chǔ)的化療是當(dāng)前宮頸癌常規(guī)治療的重要部分，而多藥耐藥是宮頸癌化療成功的最大障礙，并成為宮頸癌復(fù)發(fā)和治療失敗的主要原因之一[2]。

1.2宮頸癌耐藥相關(guān)研究 目前關(guān)于多藥耐藥（multidrugresistance，MDR）產(chǎn)生機制的研究報道很多[3]，主要包括以下幾個方面：①典型性多藥耐藥：如多藥耐藥基因1（multidrug resistance gene 1，MDR1）及其編碼的蛋白P糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）、多藥耐藥相關(guān)蛋白（multidrug resistance -associated protein，MRP）基因及其編碼的蛋白的過度表達(dá)；②谷胱苷肽-S-轉(zhuǎn)移酶-P（Glutathione-S-transferase，GST-P）的表達(dá)；③非典型性多藥耐藥：由拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ（Topo isomeraseⅡ，TopoⅡ）介導(dǎo)的耐藥機制；④胸苷酸合成酶（Thymidylate synthetase，TS）的高表達(dá)；⑤其他，如FGF13（fibroblast growth factor 13，纖維母細(xì)胞生長因子13）的高表達(dá)等。這些因素之間還可以相互影響、共同作用，造成宮頸癌對多種抗腫瘤藥物的耐藥[4]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，由多藥耐藥基因編碼的P-糖蛋白（pump-glycoprotein，P-g p）的過度表達(dá)、細(xì)胞解毒途徑酶系統(tǒng)中谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶-P（Glutathione-S-transferase，GST-P）的表達(dá)增加、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ（TOPOⅡ）活性的降低以及DNA修復(fù)能力的增強等都在腫瘤細(xì)胞耐藥中起重要作用。在朱惠君等[5]的研究中顯示宮頸癌中P-gp、GST-P的表達(dá)有相關(guān)性，P-gp、GST-P高表達(dá)，TOPOⅡ的低表達(dá)易出現(xiàn)在分化程度低、易轉(zhuǎn)移的宮頸癌，也是腫瘤惡性程度的主要生物學(xué)表現(xiàn)。多藥耐藥因子聯(lián)合作用，其結(jié)果是產(chǎn)生耐藥的累加，協(xié)同擴大效應(yīng)，使癌細(xì)胞對耐藥的能力大大提高。其機制可能為3者基因受共同的調(diào)控因素作用，造成共同表達(dá)協(xié)同作用，聯(lián)合表達(dá)耐藥相關(guān)因子的癌細(xì)胞具備了更強的抗癌能力，具體機制尚待進(jìn)一步闡明。臨床上對3種以上耐藥相關(guān)因子的綜合檢測有助于指導(dǎo)臨床對宮頸癌的化療。高國蘭等[6]的研究發(fā)現(xiàn)P-gp、GST-P和TS蛋白表達(dá)可能在宮頸癌的原發(fā)性多藥耐藥起重要作用。

另外，最近Okada，T等[7]發(fā)現(xiàn)在順鉑耐藥的宮頸癌細(xì)胞系HeLa cisR的細(xì)胞中，F(xiàn)GF13（fibroblast growth factor 13，纖維母細(xì)胞生長因子13）呈現(xiàn)高表達(dá)，并且顯示FG13與順鉑耐藥有關(guān)。推測其耐藥機制可能是通過介導(dǎo)減少銅離子/鉑類的攝取和（或者）增加銅離子/鉑類的流出。并且，其研究結(jié)果表明順鉑耐藥的宮頸癌細(xì)胞系HeLa cisR細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽增加可致細(xì)胞內(nèi)順鉑的濃度減少。

2卵巢癌與耐藥

2.1卵巢癌現(xiàn)狀 卵巢癌是婦女生殖系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的生命和健康。最新一項世界范圍內(nèi)腫瘤發(fā)病統(tǒng)計中，在女性生殖器官惡性腫瘤中，卵巢癌發(fā)病率居第三位，病死率高居第一[8]。卵巢癌具有臨床發(fā)現(xiàn)晚、轉(zhuǎn)移早、治療效果差等特點，約有19%的卵巢癌在卵巢擴散前被確診，其癥狀不明顯，致死率位于婦科腫瘤之首。多數(shù)卵巢癌患者就診時已處于疾病晚期，且常伴有腹腔轉(zhuǎn)移，因此被稱為沉默殺手。

2.2卵巢癌耐藥相關(guān)研究 化療耐藥是多因素、多水平、多基因參與的復(fù)雜過程，目前對于卵巢癌耐藥機制的研究主要集中于以下幾個方面：①與耐藥相關(guān)基因及其表達(dá)產(chǎn)物的研究；②與耐藥有關(guān)的信號通路；③與耐藥有關(guān)的其他研究等。

有研究[9]顯示，與卵巢癌化療耐藥有關(guān)的基因有多藥耐藥基因（MDR）、谷胱甘肽（GSH）和谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GST）、bcl-2、p53、survivin基因、半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶（caspase）、microRNAs、成纖維細(xì)胞生長因子1（FGF1）等。而研究最多的是MDR1/P-gp和谷胱甘肽（GSH）和谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GST-π）等。MDR基因是卵巢癌耐藥中發(fā)現(xiàn)較早的基因。MDR1基因擴增及其蛋白產(chǎn)物P-糖蛋白（P-gp）過度表達(dá)與卵巢癌MDR表型有關(guān)。有研究表明，MDR1和MDR3與耐藥有關(guān)。Duan等[10]報道MDR1基因在卵巢癌組織中有較高的陽性率，經(jīng)siRNAs技術(shù)抑制MDR1基因表達(dá)后，逆轉(zhuǎn)人卵巢癌細(xì)胞對紫杉醇化療的耐藥。谷胱甘肽（glutathione，GSH）是機體內(nèi)的一種非特異性解毒物質(zhì)，對腫瘤細(xì)胞免受脂質(zhì)過氧化酶的破壞起保護作用。目前的研究顯示，在耐藥狀態(tài)下，腫瘤細(xì)胞內(nèi)的化療藥物與GSH結(jié)合增加并使其對化療藥物的解毒作用增加或腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物外排增加，對腫瘤細(xì)胞的毒性下降。有研究認(rèn)為卵巢組織中的GST-π表達(dá)與其耐藥和預(yù)后有關(guān)，GST-π過度表達(dá)不僅與卵巢癌原發(fā)性耐藥有關(guān)，而且可能與獲得性耐藥有關(guān)[11]。

有研究顯示，IL-6（interleukin-6，白細(xì)胞介素-6）在卵巢癌細(xì)胞中被闡明的的信號通路與順鉑和紫杉醇耐藥的建立關(guān)系密切[12]。一些研究表明，IL-6的表達(dá)增加與多藥耐藥性相關(guān)基因，凋亡抑制蛋白（Bcl-2蛋白和Bcl-xL和XIAP），以及激活的Ras/MEK/ERK和PI3K/Akt信號相關(guān)。葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（glucose-regula-ed protein 78，GRP78）在許多腫瘤的化療耐藥中均起著重要作用。GRP78與卵巢癌的順鉑耐藥性有關(guān)，下調(diào)GRP78表達(dá)能增強卵巢癌順鉑的敏感性。GRP78可能成為逆轉(zhuǎn)卵巢癌順鉑耐藥的新靶點[13]。

3子宮內(nèi)膜癌

3.1子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)狀 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。在歐美等發(fā)達(dá)國家，其發(fā)生率位居首位。在我國，其發(fā)生率僅次于宮頸癌。目前據(jù)統(tǒng)計，隨著人口老齡化和人類壽命的延長，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。多藥耐藥（MDR）是子宮內(nèi)膜癌化療失敗的主要原因之一。

3.2子宮內(nèi)宮內(nèi)膜癌與耐藥相關(guān)的研究 多項研究表明，子宮內(nèi)膜對化療的耐藥可能是一種固有性MDR，即初始化療時就具有耐藥性，這可能與mdr1基因的表達(dá)有關(guān)。MDR1基因在部分人體正常組織中具有較高水平的表達(dá)，如：結(jié)腸、腎臟、肝臟、腎上腺等，正常子宮內(nèi)膜亦有較高水平MDR1mRNA的表 達(dá)[14]。與同為激素相關(guān)性腫瘤的卵巢組織和乳腺組織相比，子宮內(nèi)膜組織P-gp表達(dá)更具有普遍性，證實子宮內(nèi)膜癌不須化療誘導(dǎo)即先天對化療耐藥。最近有研究[15]表明，P-gp、MRP 在子宮內(nèi)膜癌可被認(rèn)為是一種潛在的預(yù)示化療敏感性的分子標(biāo)記物，對P-gp 陽性的病例在選擇化療方案時應(yīng)盡量避免應(yīng)用MDR能拮抗的藥物。

除了以上經(jīng)典耐藥研究外，國外研究[16]報道細(xì)胞周期素A2（Cyclin A2）可以通過激活PI3K抗凋亡通路來抑制順鉑誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞的凋亡，從而導(dǎo)致化療耐藥性的產(chǎn)生。另外，Zhengyu Li等[17]發(fā)現(xiàn)下調(diào)親環(huán)蛋白A（cyclophilin A，Cyp A）可以逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜癌的紫杉醇耐藥。在其研究中顯示，沉默CypA后Akt，ERK1/2，和JNK蛋白表達(dá)明顯減少，并且這些蛋白的活性均下降，表明Cyp A可以在紫杉醇的耐藥中起重要作用。

綜上所述目前研究耐藥機制主要從P-gp、GST-π、TOPOII入手，探討不同耐藥基因產(chǎn)物的表達(dá)。一般認(rèn)為，P-gp、GST-π、TOPOII的過度表達(dá)提示腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥，預(yù)后不良。然而各種婦科惡性腫瘤的具體的耐藥機制尚不明了，隨著對機制及逆轉(zhuǎn)劑的不斷深入研究，這些將有助于預(yù)測臨床化療的效果和制定有效的化療方案，并為研制其逆轉(zhuǎn)劑及探索有效的靶基因治療提供理論指導(dǎo)，最終改善婦科腫瘤患者的預(yù)后。

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編輯/肖慧