下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的治療

摘要：目的 探討下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的診治。方法 回顧分析2008年2月～2012年12月治療8例下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞患者病例資料。6例清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查、2例切開探查損傷動(dòng)脈，切除損傷動(dòng)脈斷端、清除局部血栓，遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血栓均行Fogarty導(dǎo)管取栓，然后顯微外科技術(shù)吻合修復(fù)損傷動(dòng)脈，其中7例端端吻合，1例自體靜脈移植。結(jié)果 7例治愈，1例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 顯微外科技術(shù)和Fogarty導(dǎo)管取栓的聯(lián)合手術(shù)是治療下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的最佳選擇。

關(guān)鍵詞：下肢動(dòng)脈損傷；遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞；顯微外科；Fogarty導(dǎo)管取栓

下肢動(dòng)脈損傷合并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞是一種嚴(yán)重的損傷并發(fā)癥，容易誤診，處置不當(dāng)，極易導(dǎo)致截肢和危及生命等不良后果。我們2008年2月～2012年12月治療8例下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞患者，獲得較滿意的治療效果，總結(jié)手術(shù)過程和圍手術(shù)期的治療經(jīng)驗(yàn)，并探討影像預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞8例，男6例，女2例，年齡17～59歲，平均年齡32.6歲。其中，股動(dòng)脈5例，腘動(dòng)脈3例；開放傷6例，閉合傷2例。傷因：刀傷2例，玻璃傷1例，射傷1例，車禍2例，高空墜落傷2例。合并骨折3例、膝關(guān)節(jié)脫位并多發(fā)韌帶損傷1例、伴行靜脈損傷5例。就診時(shí)間1～4h。

1.2方法 6例清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查損傷動(dòng)脈、2例切開探查損傷動(dòng)脈，血管控制帶或血管夾控制動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端，切除損傷動(dòng)脈斷端、清除局部血栓，遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血栓均行Fogarty導(dǎo)管取栓，其中動(dòng)脈吻合后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞而行Fogarty導(dǎo)管取栓2例，先行Fogarty導(dǎo)管取栓6例，全部顯微外科技術(shù)吻合修復(fù)損傷動(dòng)脈，其中7例端端吻合，1例自體靜脈移植。

2 結(jié)果

8例全部實(shí)現(xiàn)保肢治療。1例術(shù)后小腿腫脹明顯，有水泡，行筋膜室切開減壓，少部分肌肉壞死，減壓切口愈合后，經(jīng)康復(fù)治療恢復(fù)下肢功能。其余7例一次完成手術(shù)治療，痊愈出院。

3 討論

下肢動(dòng)脈開放性損傷容易診斷，閉合性損傷容易誤診或延誤診斷。有報(bào)道收治閉合性腘動(dòng)脈損傷112例，其中12例（10.7%）因誤診及延誤診斷而導(dǎo)致截肢，彩色多普勒檢查證實(shí)腘動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓形成[1]。本組1例膝關(guān)節(jié)脫位入院時(shí)小腿和足的皮膚色紅，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，值班醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，彩色多普勒超聲檢查診斷為腘動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。本組病例顯示無論股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈的開放性損傷還是閉合性損傷均可導(dǎo)致下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞還是遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，我們傾向于前者。其形成過程可能為患者傷后活動(dòng)肌肉擠壓、檢查中損傷部位被動(dòng)活動(dòng)擠壓，將損傷動(dòng)脈局部形成的血栓擠入遠(yuǎn)端動(dòng)脈；術(shù)中清除局部血栓不當(dāng)，將動(dòng)脈斷端形成的血栓捅入遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)，血栓到動(dòng)脈相對(duì)狹窄區(qū)繼發(fā)血栓形成。目前也不能排除局部血栓繼續(xù)蔓延（血栓形成）的存在。下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞彩色多普勒超聲檢查無創(chuàng)、快速，彩色多普勒超聲檢查是快速診斷血管損傷和治療后短期隨訪觀察的最佳手段[2]。脈氧儀檢測對(duì)缺氧缺血敏感，患肢氧飽和度低于0.8或不易測出，判斷動(dòng)脈損傷有一定價(jià)值[3]。動(dòng)脈造影可明確動(dòng)脈損傷的部位、范圍、側(cè)支循環(huán)情況及有無血栓[4]。但不能過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前動(dòng)脈造影而錯(cuò)過血管修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。

對(duì)外傷性動(dòng)脈損傷，在修復(fù)損傷動(dòng)脈時(shí)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)傷情行Fogarty導(dǎo)管遠(yuǎn)端取栓，保證術(shù)后肢端血運(yùn)，提高救肢成功率[5]。本組其它6例（股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈各3例）是在損傷動(dòng)脈清創(chuàng)后，先行Fogarty導(dǎo)管遠(yuǎn)端動(dòng)脈取栓術(shù)，取出大小不等的血栓。另外還對(duì)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈損傷各1例患者，行Fogarty導(dǎo)管遠(yuǎn)端動(dòng)脈取栓術(shù)未取出血栓。為避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，建議術(shù)前行多普勒彩色超聲檢查，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈有血栓者，血管清創(chuàng)后先行Fogarty導(dǎo)管遠(yuǎn)端取栓，再修復(fù)動(dòng)脈；若術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈有血栓，術(shù)中可直接修復(fù)動(dòng)脈，再根據(jù)肢體供血情況決定進(jìn)一步處置方案。掌握Fogarty導(dǎo)管正確的使用方法，減少血管壁的損傷。Fogarty導(dǎo)管取栓常不能取凈肢體遠(yuǎn)端小血管和分支血管內(nèi)存留的微血栓[6]，取栓完畢向動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入肝素液，術(shù)后抗凝、擴(kuò)血管及活血化瘀藥物應(yīng)用，防治血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成。

下肢血管損傷合并骨折或關(guān)節(jié)脫位等，應(yīng)及時(shí)復(fù)位，采用簡單、有效固定，為血管修復(fù)爭取時(shí)間，避免血管再損傷。修復(fù)血管時(shí)，盡可能修復(fù)伴行靜脈，改善肢體靜脈回流[7]。血管損傷后6～8h以內(nèi)屬安全期[8]，急性動(dòng)脈栓塞發(fā)病6～8h是手術(shù)治療的黃金時(shí)間[9]，下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞早診斷、早治療是成功的關(guān)鍵。

顯微外科技術(shù)可對(duì)血管內(nèi)膜損傷的精確診斷，血管微創(chuàng)清創(chuàng)，提高血管吻合質(zhì)量，應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管通暢率高，提高臨床效果[10-12]。Fogarty導(dǎo)管動(dòng)脈取栓術(shù)是目前急性肢體動(dòng)脈栓塞的主要治療方式，具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)[13]。顯微外科技術(shù)和Fogarty導(dǎo)管取栓的聯(lián)合手術(shù)是治療下肢動(dòng)脈損傷并遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的最佳選擇。

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