1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后伴上消化道出血患者的護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）是治療冠心病的有效方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病患者接受PCI診療者逐年增加，但由于是創(chuàng)傷性檢查，不可避免會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，PCI術(shù)后患者合并上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGH）是極危險(xiǎn)的并發(fā)癥。宋現(xiàn)濤[1]等研究顯示，接受PCI治療的冠心病患者住院期間UGH的發(fā)生率為0.92%。沈瑩[2]等的研究認(rèn)為：高齡、急性心肌梗死、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、支架安放枚數(shù)較多、應(yīng)用造影劑量大、有高血壓病以及消化性潰瘍病史者占較高比例。術(shù)后為防止支架內(nèi)血栓形成必須使用抗凝和抗血小板藥物，而UGH需進(jìn)行止血，這將使抗凝與止血治療矛盾。兩者的矛盾增加了患者心血管不良事件的發(fā)生率和病死率，并且延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。2013年10月收治了1例行PCI術(shù)伴上消化道出血的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女性，67歲，因\"胸部不適10余天再發(fā)伴加重1h\" 于2013年10月10日入院。既往有\(zhòng)"高血壓\"史，無(wú)\"潰瘍病\"史。入院查體：T：36.5 ℃，P：74次/min，R：18次/min，Bp：160/100mmHg；心電圖：竇性心律，V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向；心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白70.1ng/ml，肌鈣蛋白I 0.052ng/ml；血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞3.92*1012/L；心臟超聲：左室舒張功能減退，EF：74%。診斷：急性冠脈綜合癥，高血壓3級(jí)（極高危）。入院后約1h行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。結(jié)果示：前降支近段次全閉塞；回旋支中段70%狹窄。對(duì)前降支病變處植入支架一枚，手術(shù)耗時(shí)1.5h，術(shù)畢返回病房。術(shù)后予替羅非班氯化鈉0.10ug/（kg.min）、泮托拉唑靜脈補(bǔ)液治療。術(shù)后11h出現(xiàn)惡心，嘔吐二次，嘔出咖啡色胃內(nèi)容物約300ml。予禁食、補(bǔ)液、奧美拉唑、奧曲肽0.025mg/h抑酸、保護(hù)胃黏膜等處理后無(wú)嘔血。出血停止后29h開始少量流質(zhì)飲食，并加用低分子肝素鈉抗凝治療，出血停止后第3d，醫(yī)囑予波立維口服，第5d，拜阿司匹林口服后未發(fā)生出血。復(fù)查血紅蛋白108g/L。入院第10d，予康復(fù)出院。

2護(hù)理措施

2.1消化道出血的觀察和護(hù)理 邱洪[3]等研究顯示PCI術(shù)后消化道出血多發(fā)生于PCI術(shù)后24～48h之內(nèi)（70%）。PCI術(shù)后合并消化道出血是極危險(xiǎn)的并發(fā)癥，病情變化快，預(yù)后與早期處理密切相關(guān)。術(shù)后持續(xù)給予心電、血壓監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，每30min記錄一次；鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min；遵醫(yī)囑予泮托拉唑保護(hù)胃黏膜治療。術(shù)后11h患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，嘔出咖啡色胃內(nèi)容物約300ml，心電監(jiān)護(hù)顯示：血壓111/76mmHg，心率83次/min，律齊，血氧飽和度98%，呼吸16次/min?；颊呱裰厩?，四肢溫暖，皮膚干燥，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)胸痛。立即取平臥位，頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)吐出口腔中的胃內(nèi)容物，協(xié)助患者漱口。床旁備用負(fù)壓吸引器，保持呼吸道的通暢，患者未發(fā)生誤吸和窒息。遵醫(yī)囑立即停止替羅非班氯化鈉0.10ug/（kg·min）靜脈微量泵入。建立三條靜脈通路，予生理鹽水500ml補(bǔ)液，奧美拉唑、奧曲肽0.025mg/h抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療。補(bǔ)液后1h解尿量300ml，色清；監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、脈氧、呼吸1次/30min，患者血壓維持在130/80mmHg，心率60次/min，律齊，血氧飽和度98%左右，末梢皮膚溫暖，未再嘔血未解黑便。

2.2并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①該患者CRUSADE出血評(píng)分40分，出血風(fēng)險(xiǎn)8.6%，警惕有無(wú)其他部位的出血。觀察患者的神志、瞳孔，有無(wú)頭痛不適等主訴，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生；查看全身皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)牙齦、口鼻腔粘膜出血，有無(wú)咳嗽咳痰、痰液的顏色，有無(wú)血尿等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即匯報(bào)醫(yī)生。②胸悶、胸痛的觀察：在停用抗血栓藥物后嚴(yán)密觀察患者的心律、心率，有無(wú)心電圖的動(dòng)態(tài)變化及心肌損傷標(biāo)志物的改變，重視患者主訴。該患者住院期間無(wú)出血征象發(fā)生，詢問(wèn)患者無(wú)胸悶、胸痛癥狀，查心肌酶譜及心電圖無(wú)改變。

2.3用藥護(hù)理 PCI術(shù)后消化道出血對(duì)于心臟影響巨大。首先大出血會(huì)使血容量下降，心率增快，心肌灌注減少；其次出血后必然更改抗血小板治療方案，使發(fā)生心肌再梗及支架內(nèi)血栓概率增加[4]。為了防止支架內(nèi)血栓形成，出血停止后29h加用低分子肝素鈉抗凝治療，觀察注射部位有無(wú)瘀斑、硬結(jié)等皮下出血的癥狀。出血停止后第3d，醫(yī)囑予波立維口服，第5d予拜阿司匹林餐后口服減少對(duì)胃黏膜的刺激。詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛、上腹部有無(wú)不適、有無(wú)惡心嘔吐等，密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，觀察大便的性狀、色、量、次數(shù)，有大便及時(shí)送檢觀察大便隱血情況?；颊咝g(shù)后無(wú)胸悶胸痛、無(wú)嘔血，但在注射低分子肝素鈉后第2d解黑便一次質(zhì)軟，約150g，查隱血陽(yáng)性，測(cè)血壓125/75mmHg，心率81次/min，患者無(wú)頭暈，考慮是宿便。在院期間患者口服抗栓藥后未發(fā)生消化道出血現(xiàn)象。

2.4心理護(hù)理 楊麗娜[5]通過(guò)研究表明心理護(hù)理使患者應(yīng)激反應(yīng)較弱，焦慮減輕，相應(yīng)的植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)較弱，上消化道出血癥狀也減輕。該患者對(duì)成功植入支架感到高興，突然發(fā)生的病情變化感覺(jué)到患者緊張恐懼，反復(fù)跟我們和家屬說(shuō)：\"錢白花了，手術(shù)白做了，支架堵塞了怎么辦\"？責(zé)任護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，主動(dòng)介紹治療成功的病例，及時(shí)告知治療護(hù)理過(guò)程中好轉(zhuǎn)的信息。讓家屬陪伴在身邊，患者通過(guò)親情的呵護(hù)及支持，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，患者心情逐漸平靜，樂(lè)觀地面對(duì)治療，促進(jìn)了患者全方面地恢復(fù)。

2.5飲食護(hù)理 消化道出血期間給予禁食、禁水，采用腸道外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素。出血停止后29h醫(yī)囑低溫流質(zhì)。給予50ml溫開水口服，無(wú)腹脹、腹痛等不適后，給予米湯5次，100ml/次。第2d改低溫半流質(zhì)飲食，5～6次/d。第5d正常飲食，指導(dǎo)患者避免粗糙、刺激性、生冷的食物，少量多餐，多食新鮮蔬菜，以利保持大便通暢?；颊哌M(jìn)食后解大便1次/1～2d，每次留取大便樣本送檢，第三次查大便隱血為（-）。

2.6活動(dòng)指導(dǎo) 適當(dāng)早期活動(dòng)可明顯改善冠心病預(yù)后，降低心血管事件的發(fā)生率，并提高心肌梗死患者的生活質(zhì)量，使患者早日恢復(fù)正常社會(huì)和工作[6，7]?；颊吲P床期間，協(xié)助患者肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓發(fā)生。出血停止后第3d，血壓112/70mmHg，心率66次/min，律齊，患者無(wú)胸悶胸痛，無(wú)黑便、嘔血，協(xié)助患者活動(dòng)。下床活動(dòng)時(shí)，首先搖高床頭60度坐3min，無(wú)頭暈后床邊坐3min，再站3min，家屬和護(hù)士在患者兩側(cè)防止跌倒。脈氧儀顯示脈搏64次/min，床邊活動(dòng)10min，脈搏70次/min，無(wú)頭暈、心悸、胸悶不適。每天逐步增加活動(dòng)量，以不引起任何不適為度。出院前患者登樓一層無(wú)胸痛、心悸、頭暈等癥狀。

2.7康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者繼續(xù)按醫(yī)囑服用藥物，不能隨意漏服或停服?？寡“寰奂幬镌陲埡蠓?，減輕胃腸道反應(yīng)，保護(hù)胃黏膜的藥在飯前半小時(shí)服。使用軟毛牙刷，發(fā)現(xiàn)解黑便或皮膚有瘀斑、口腔黏膜出血等癥狀，立即到門診就診?？刂骑嬍常O(jiān)測(cè)血脂及血壓等。定期門診隨診，復(fù)查心電圖 、血常規(guī)，預(yù)約胃鏡檢查。

3體會(huì)

PCI術(shù)后合并上消化道出血，病情重，病情復(fù)雜，給抗凝與止血治療帶來(lái)矛盾。本案例我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)采取補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等有效措施，在出血停止后嚴(yán)密觀察病情變化的情況下及時(shí)加用抗凝抗血小板聚集藥物，患者未發(fā)生心血管不良事件。通過(guò)對(duì)本例患者的護(hù)理，我們體會(huì)到：①及時(shí)準(zhǔn)確的判斷患者病情、迅速給予治療，是搶救成功的關(guān)鍵。②黨新云[8]研究認(rèn)為PCI術(shù)前、術(shù)后充分評(píng)估患者的狀態(tài)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)出血因素，立刻有效護(hù)理干預(yù)，是減少UGH不良事件發(fā)生的重要措施。在今后對(duì)于高齡、急性心肌梗死、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、支架安放枚數(shù)較多、應(yīng)用造影劑量大、有高血壓病以及消化性潰瘍病史者行PCI術(shù)的患者術(shù)前充分評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高危患者要善于運(yùn)用評(píng)判性思維模式及時(shí)準(zhǔn)確的判斷患者病情做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，確?；颊甙踩?。③我們要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，教會(huì)患者識(shí)別消化道出血的特點(diǎn)、表現(xiàn)，提高對(duì)消化道出血信號(hào)的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者出院后若有消化道出血的先兆征象及時(shí)復(fù)診。

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