微骨窗顯微手術在外傷性腦內血腫的臨床應用

摘要：目的 探索微骨窗開顱術在外傷性腦內血腫的臨應用價值。方法 將125例需手術而不必去骨瓣減壓的外傷性腦內血腫患者，隨機分成兩組，實驗組66例，采用微骨窗開顱手術治療；對照組59例，采用常規(guī)開顱手術治療。對兩組患者手術時間、術中出血量、治療費用、術后血腫殘留量、術后6個月GOS評分進行比較。結果 實驗組手術時間（62±15）min較對照組（109±54）min明顯縮短（P<0.05）；實驗組術中出血量（100±52）ml較對照組（500±101）ml 明顯減少（P<0.05）；實驗組術后血腫殘留量（6±2）ml與對照組（7±2.5）ml，兩組比較無顯著差異（P>0.05）；住院日期（12±5.5）d較對照組（16±6.5）d明顯縮短（P<0.05）；實驗組術后6個月GOS評分（4.55±0.30）與對照組（4.49±0.35），兩組比較無顯著差異（P>0.05）。結論 微骨窗開顱術對于不必去骨瓣減壓的外傷性腦內血腫能達到常規(guī)開顱術的臨床療效，但其手術時間、術中出血量、住院時間明顯縮短，值得推廣。

關鍵詞：外傷性腦內血腫；顯微手術；手術時間

Microsurgieal Treatment of Traumatic Intracerebral Hemorrhage

LI Qian-ke1，YAO Qing-ning1，TANG Xie-lin1，XIAO Kui1，XIA Xiang-guo2，ZHONG Jun1，LIU Sheng-hua1，ZHAO Chao1，LIU Yi-dong1

（1. Department of Neurosurgery，Santai County People's Hospital， Santai 6211002，Sichuan，China；2.Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical application value of the micro bone flap craniotomy hematoma in traumatic intracerebral hemorrhage.Methods Surgical trial in traumatic intracerebral hemorrhage （STITCH（Trauma））： study protocol for a randomized controlled trial.125 cases of STITCH that needn't made decompressive Craniectomy divided randomly into two groups， 66 cases in the experimental group， the micro bone flap craniotomy operation treatment； 59 cases in the control group， routine craniotomy operation treatment. Comparison of the two groups of patients with operation time， intraoperative bleeding volume， the cost of treatment， postoperative residual hematoma volume， postoperative GOS score for June. Results The operation time of the experiment group was 62 ± 15min was significantly shorter than the control group （109 ± 54）min （P< 0.05）； the experiment group， the intraoperative blood loss was （100 ± 52）ml was significantly shorter than the control group （500 ± 101）ml （P< 0.05）； the experiment group postoperative residual hematoma volume was （6 ± 2）ml and control group （7 ± 2.5）ml， comparison no significant differences between the two groups （P> 0.05）； date of hospitalization of （12 ± 5.5） days than the control group 16 ± 6.5 days significantly shortened （P< 0.05）； the experiment group after the June GOS score 4.55 ± 0.30 and 4.49 ± 0.35 in the control group， there was no significant difference between the two groups （P> 0.05）. Conclusion The clinical curative effect of micro bone flap craniotomy for STITCH that needn't made decompressive Craniectomy within the reach of conventional craniotomy， but the operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time was shortened obviously， worthy of promotion.

Key words：Traumatic intracerebral hemorrhage （TICH（Trauma））；Microsurgieal treatment；Operation time

外傷性腦內血腫（traumatic intracerebral hemorrhage，TICH）系外傷導致腦實質血管損傷出血聚集而成，占所有顱內血腫的40%，與腦挫裂傷分布一致，好發(fā)于額葉、顳葉，有時與同一部位的硬膜下血腫伴發(fā)。據統(tǒng)計，需手術治療的顱腦外傷中，25%針對TICH。腦外傷手術一般都采取骨瓣開顱清除血腫，存在創(chuàng)傷大、出血多、腦組織無效暴露多、手術時間長等缺點。對于重癥腦外傷來說，術后腦水腫明顯，需行去骨瓣減壓，骨瓣開顱就不可避免。但對于一些局限性顱內血腫來講，并不需要過多的暴露。\"以最小的醫(yī)療創(chuàng)傷，獲得最大的治療效果\"一直是外科治療學中遵循的原則，也是神經外科技術發(fā)展的動力和追求的最高境界。近幾年，我們?yōu)榱颂剿魑⒐谴帮@微手術在TICH中的臨床應用價值，進行了前瞻性隨機對戰(zhàn)研究，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2008年7月～2013年1月對125例TICH隨機分為兩組施行開顱術。實驗組：微骨窗開顱術；對照組：常規(guī)開顱術。血腫部位：因額顳葉TICH最常見，故以此部位血腫為研究對象。

入選條件：①GCS評分≥6分，進行性神經功能惡化，顱內壓有增高趨勢，頭顱CT占位效應明顯；頭顱CT腦中線有移位，移位<1.5cm；和/或基底池受壓、消失；②\"額葉或顳葉腦挫裂傷+血腫\"總的體積大于20ml；③病情發(fā)展相對較緩，頭部外傷時間大于6h；④排除彌漫性腦腫脹、多發(fā)腦內血腫、廣泛性腦挫裂傷、急性腦疝形成需去骨瓣減壓的患者；排除嚴重合并傷、凝血功能異常、嚴重基礎疾病的患者。實驗組66例，男35例，女31例，年齡16～80歲，平均37.5歲；術前GCS評分：15分9例，9～14分36例，6～8分21例；額葉血腫35例，顳葉血腫31例；腦內血腫量：21～80ml，平均（55.7±20.5）ml；單純腦內血腫48例，合并硬膜下血腫14例。對照組59例，男33例 女26例，年齡17～79歲，平均38.0歲；術前GCS評分：15分8例，9～14分31例，6～8分20例；額葉血腫30例，顳葉血腫29例；腦內血腫量：20～78.5ml，平均（56.6±22.4）ml；單純腦內血腫44例，合并硬膜下血腫15例。

1.2方法 實驗組：直切口、額部發(fā)跡外采用眉弓上沿皮紋切口，必要時延長切口，一般選擇血腫中心處顱骨鉆孔。對照組：常規(guī)骨瓣開顱，馬蹄形或額顳部弧形切口。術后第2d均常規(guī)復查頭顱CT計算殘余血腫量。兩組均在手術同時清除壞死破碎腦組織。

1.3評價指標 兩組手術時間、術中出血量、術后血腫殘留量、住院天數(shù)、術后6個月GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

見表1。

術前兩組年齡、性別、GCS評分、血腫部位、血腫量等臨床資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

術后兩組情況比較：兩組手術時間、術中出血量、術后血腫殘留量、住院天數(shù)、GOS評分見表2。

實驗組手術時間較對照組明顯縮短（P<0.05）；實驗組術中出血量較對照組明顯縮短（P<0.05）；實驗組術后血腫殘留量與對照組比較無顯著差異（P>0.05）；實驗組術后6個月GOS評分與對照組比較無顯著差異（P>0.05）；實驗組住院日期較對照組明顯縮短（P<0.05）。微骨窗開顱術對于不必去骨瓣減壓的STITCH能達到常規(guī)開顱術的臨床療效，但其手術時間、術中出血量、住院時間明顯縮短。

3 典型病例

患者，男，69歲，因\"頭部外傷意識障礙3+d\"入院，入院時：呈淺昏迷狀，GCS評分8分，刺痛左側上下肢屈曲，右側能定位，肌張力不高，左病理征（+）。頭顱CT：右側額顳頂硬膜下血腫，呈低密度影，量約35ml，右側顳葉腦挫裂傷、腦內血腫，腦中線向對側移位約1.2cm，右側側腦室受壓變窄，中腦受壓，環(huán)池顯示欠清；右側顳骨、乳突區(qū)骨折（如圖1）。手術指征明確，患者在氣管插管全麻下行微骨窗下右側額顳頂硬膜下血腫引流、腦挫裂傷失活組織清除、腦內血腫清除術。手術程序：患者取仰臥位，常規(guī)消毒頭部并鋪巾，右側顳頂部作皮膚切口長約6cm，乳突撐開器撐開后行顱骨鉆孔一個，咬開顱骨形成直徑約2.0cm微骨窗，見硬腦膜稍發(fā)藍，細針線懸吊硬腦膜后，\"十\"字形切開硬膜，見暗紅色液體噴出，壓力較高，緩慢釋放，硬膜下暗紅色液體約30ml，清除顳葉壞死破碎腦組織及腦內血腫，量約30ml，并用生理鹽水沖洗直至澄清為止。硬膜下置12號引流管另鑿孔引出（外接引流袋）。分層嚴密縫合頭皮切口。手術順利，術中出血極少，手術時間短。術后常規(guī)治療，第3d拔引流管。術后第2d復查頭顱CT（如圖2）；第8d拆線，治愈出院（患者左側上下肢肢肌力恢復正常，無其它神經功能障礙）。隨訪6個月GOS評分5分： 恢復良好。

圖1 右側額顳頂硬膜下血腫，呈低密度影，量約35ml，右側顳葉腦挫裂傷、腦內血腫，腦中線向對側移位約1.2cm，右側側腦室受壓變窄，環(huán)池顯示欠清；右側顳骨、乳突區(qū)骨折。

圖2 右側額顳頂硬膜下血腫、右側顳葉腦內血腫被清除，腦中線結構居中，三腦室顯示，四疊體池顯示清晰。

4 討論

外傷性腦內血腫的治療原則同其他顱腦損傷一樣，但目前爭議最大的是哪些患者可以從手術中獲益，以及手術時機和方法的選擇。手術治療的好處是直接清除顱內血腫產生的占位效應，手術治療是TICH的主要治療方式。腦外傷手術方式一般選擇骨瓣開顱清除血腫，存在創(chuàng)傷大、出血多、腦組織無效暴露多、手術時間長等缺點。對于重癥腦外傷來說，術后腦水腫明顯，需行去骨瓣減壓，骨瓣開顱就不可避免。但對于一些局限性顱內血腫來講，并不需要過多的暴露，因而我們探索微骨窗顯微手術的臨床應用價值。隨著微創(chuàng)神經外科學的發(fā)展，手術創(chuàng)傷在減少，手術效果在改善，手術指征有放寬的趨勢。對于頭痛癥狀明顯者，因本入路創(chuàng)傷小、手術時間短、術后癥狀緩解快及住院周期縮短，可適當放寬手術指征。但對于有腦疝形成或多處腦挫裂傷估計需去骨瓣減壓的患者，應采用傳統(tǒng)去骨瓣減壓術。同時，因手術骨窗小導致術野的顯露較窄，對顯微操作技巧及設備要求也較高，清除病灶及血腫過程中，手術操作要輕柔，止血可靠，避免引起新的出血或損傷。顯微鏡下由淺至深輕柔清除腦挫裂傷灶和（或）血腫。對于外傷性血腫及腦挫裂傷病灶，常規(guī)手術處理方法主要有發(fā)際內大冠狀切口經額或經額顳入路血腫清除術。但上述手術入路具有創(chuàng)傷大、出血多、手術時間長、患者恢復時間長的缺點。微骨窗顯微手術能達到創(chuàng)傷小、美觀、恢復快的目的。

目前對于手術治療的時機選擇尚有不少爭論[1]。有學者認為亞急性期手術為最佳，亞急性期患者部分血腫已液化吸收，手術風險較小。我們認為急性TICH一旦確診，只要有手術指征均應盡早手術治療。但以下是微骨窗手術禁忌證：①CT腦中線結構移位嚴重（>1.5 cm），病情發(fā)展迅猛，術前快速形成急性腦疝形成者；②凝血功能障礙者，止血困難者；③彌漫性腦腫脹、多發(fā)腦內血腫、廣泛性腦挫裂傷。

通過本次實驗認為，微骨窗顯微手術治療TICH具有以下幾點優(yōu)點：①盡管是微骨窗開顱，但顯微鏡的使用使術野暴露滿意，能夠清晰顯示出血點，及時有效止血，減少副損傷，降低術后再出血風險[2]；②徹底清除血腫、壞死破碎腦組織，降低腦組織的毒性損傷；③顱內外組織損傷小，腦組織無效暴露少，創(chuàng)傷小，出血少，輸血少；手術時間短，術后恢復快，并發(fā)癥少，明顯縮短住院時間。實驗組病例平均住院天數(shù)僅12d，而對照組為16d；④骨窗小，無需再次修補顱骨或同期復位顱骨，減少醫(yī)療費用；⑤切口短，有利于美容。微創(chuàng)理念不僅僅是手術中操作技巧的微創(chuàng)，更重要的是貫穿治療全過程，包括對腦組織的微創(chuàng)、減少失血、縮短手術時間等[3]。綜上所述，微骨窗顯微手術治療TICH符合微創(chuàng)理念。

該術式要注意幾個問題：①必須在手術顯微鏡下操作，要求術者有熟練的顯微神經外科操作技術和良好的顯微解剖基礎，利用顱內正常解剖間隙進行手術；雙極電凝功率不宜過大，以減少熱傳導損傷；②術前詳細了解病情，認真CT閱片，嚴格把握手術指征，選擇正確手術入路；若術前突發(fā)腦疝形成者，或術中清除血腫后發(fā)現(xiàn)腦壓極高，明顯腦組織膨出需改用額顳頂瓣開顱去骨瓣減壓才有利于術中減壓和術后渡過腦水腫期，不應列入微骨窗手術范圍。我們嚴格把握手術指征，無1例中轉行大骨瓣減壓；盡管如此，但我們需做好可能需中轉行去大骨瓣減壓的準備；③術中顯微鏡下操作，盡可能清除血腫并徹底止血，放置引流管，既有利于術后據情況用尿激酶沖洗引流部分術野死角的殘留血腫，也有利于引流血性腦脊液。

5 結論

只要嚴格把握手術指征，微骨窗顯微手術清除不必去骨瓣減壓的外傷性腦內血腫具有手術創(chuàng)傷小、減少失血、縮短手術時間、經濟，并發(fā)癥少，康復快的優(yōu)點，該技術是一種具有較高臨床實用價值的微創(chuàng)手術技術。

參考文獻：

[1]Barbara A Gregson， Elise N Rowan1， Patrick M Mitchell，et al. Surgical trial in traumatic intracerebral hemorrhage （STITCH（Trauma））： study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2012，16（13）：193.

[2]左峻，宋平，杜浩，等.STITCH的顯微外科治療[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17（2）： 88-90.

[3]婁曉輝，王朝暉，曾上飛，等.經眉弓眶上小骨瓣入路在額葉腦損傷中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志 ，2010，26（08）： 722-723.編輯/哈濤