手法復(fù)位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效評估

摘要：目的 探討手法復(fù)位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效。方法 用隨機(jī)分組、平行對照的方法，前瞻性觀察60例跟骨骨折患者，分別采用手法復(fù)位加克氏針石膏固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，隨訪1年，評價患者術(shù)后足功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組和對照組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組骨性愈合時間為（8.47±1.06）w，低于對照組（9.55±1.32）w（P<0.01），對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.01）。結(jié)論 手法復(fù)位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折術(shù)后患者功能恢復(fù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定無明顯差異，但術(shù)后并發(fā)癥少，建議臨床推廣。

關(guān)鍵詞：手法復(fù)位；克氏針；SandersⅡ型跟骨骨折；治療效果

跟骨骨折臨床多見，依據(jù)Sanders分型可準(zhǔn)確把握骨折部位、類型以及移位情況，該分型方式已被臨床醫(yī)師普遍接受，基于Sanders分型所確定的治療方案與骨折預(yù)后存在明確相關(guān)性[1]。SandersⅡ型骨折為后關(guān)節(jié)面的2片段骨折，目前治療方法多樣，在手術(shù)與非手術(shù)選擇上存在分歧，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。評價不同手術(shù)方式中患者的功能恢復(fù)情況，獲益大小將為醫(yī)生的臨床決策提供更加有力的循證依據(jù)。本文將評估手法復(fù)位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效，為臨床SandersⅡ型骨折的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年12月入住某院的舌形或壓縮性SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，排除年齡大于70歲，骨折合并有神經(jīng)血管損傷者，開放性骨折者，伴有脊柱和其他部位骨折影響患足功能鍛煉者?；颊唠S機(jī)分為觀察組30例（35足）和對照組30例（33足），兩組患者一般情況無差異，見表1?；颊邔ρ芯恐橥?，本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2方法 觀察組和對照組分別給予手法復(fù)位加克氏針石膏固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后分別給予3d、7d抗生素預(yù)防感染。兩組患者均給予中藥制劑輔助治療[2]。術(shù)后24h開始足趾伸屈鍛煉，術(shù)后48h開始股四頭肌等長收縮鍛煉，4～6w解除固定，術(shù)后6w扶雙拐不負(fù)重下地活動，2個月后部分負(fù)重練習(xí)行走，3個月后完全負(fù)重。

1.3療效評定

1.3.1術(shù)后功能評估 功能評估是采用美國足踝骨科協(xié)會（American Orthopedic Foot Ankle Society， AOFAS）的評分系統(tǒng)[3]，總分100分。①疼痛40分，反映患足的疼痛程度及頻次；②功能50分，反映日常生活中患足十項(xiàng)功能的保留程度，③力線10分，為馬蹄足和踝-后足畸形情況，綜合評分：優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分差：小于50分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2.2骨折愈合時間及并發(fā)癥比較 以術(shù)后X線片顯示骨癡通過骨折線，骨折線已消失或接近消失，判定為骨折愈合時間，結(jié)果觀察組骨性愈合時間為（8.47±1.06）w，低于對照組（9.55±1.32）w，愈合時間平均差值為1.08w，t=3.49，P<0.01，術(shù)后觀察組共有5例（次）發(fā)生并發(fā)癥，對照組有29例（次）發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)檢驗(yàn)χ2=23.639，P<0.01，對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組。見表3。

3 討論

跟骨是足中最大的一塊跗骨，其承擔(dān)人體45%的重量，參與構(gòu)成足部的彈性\"三足架\"結(jié)構(gòu)，發(fā)揮緩沖和足部保護(hù)的作用。跟骨骨折后，由于跟骨形態(tài)及周圍關(guān)節(jié)構(gòu)成破壞，正常足底三點(diǎn)受力的力學(xué)結(jié)構(gòu)喪失，同時跟骨增寬變短，其負(fù)重、行走、維持穩(wěn)定的三大功能隨即受到影響[4]。針對SandersⅡ跟骨骨折，單純手法復(fù)位石膏固定治療等保守治療方法難以獲得理想的解剖復(fù)位[5]，以致遺留跟骨畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，引起疼痛和足的關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響足的行走、站立及跳躍功能，而行切開復(fù)位內(nèi)固定雖被認(rèn)為是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折較為理想的方法，其可恢復(fù)后足的負(fù)重力線，達(dá)到跟骨的重新塑型[6]，但又往往容易導(dǎo)致局部皮膚感染或壞死，嚴(yán)重可導(dǎo)致內(nèi)固定外露、骨髓炎及手術(shù)失敗等極為嚴(yán)重后果[7]。但手術(shù)治療也存在諸多問題，如術(shù)后創(chuàng)口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，以及手術(shù)本身及需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等增加了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著對距下關(guān)節(jié)功能重要性的認(rèn)識，盡可能恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的平整、保留距下關(guān)節(jié)的活動度，降低并發(fā)癥發(fā)生率成為治療跟骨骨折的基本目標(biāo)。

基于跟骨骨折的解剖力學(xué)特征及既往的研究結(jié)果，我們采用克氏針輔助下手法復(fù)位并克氏針石膏固定治療SandersII型跟骨骨折，應(yīng)用AOFAS評分評價患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對患者隨訪1年后AOFAS評分評價患者的主觀感受，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛、功能評分都有很大改觀，經(jīng)手法復(fù)位聯(lián)合克氏針石膏固定的患者AOFAS評分達(dá)（83.5±7.4），優(yōu)良率為91.43%，切開復(fù)位鋼板內(nèi)定患者術(shù)后AOFAS評分為（85.6±8.10，優(yōu)良率為93.49%，兩種手術(shù)方式在遠(yuǎn)期的功能評分上未表現(xiàn)出差異。

患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生上，切開復(fù)位鋼板內(nèi)定患者明顯高于手法復(fù)位并克氏針石膏固定患者，因此，我們認(rèn)為跟骨骨折不能為追求解剖復(fù)位盲目擴(kuò)大切開復(fù)位手術(shù)指征，以免給患者帶來不必要的治療風(fēng)險，增加并發(fā)癥。手法復(fù)位并克氏針石膏固定技術(shù)對于SandersⅡ型跟骨骨折可以獲得良好的療效，同時該法具有微創(chuàng)、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，非常適合基層醫(yī)院推廣使用，具有很好的社會效益。

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編輯/哈濤