芬太尼透皮貼劑聯(lián)合唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛的觀察與護理

摘要：目的 探討芬太尼透皮貼劑聯(lián)合唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床療效，生活質(zhì)量變化，不良反應(yīng)及護理。方法 34例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者，給予芬太尼透皮貼劑和唑來膦酸4 mg加入生理鹽水100 mL中，靜滴15 min，4 w后重復(fù)。結(jié)果 使用芬太尼透皮貼劑和唑來膦酸治療10 d后，總有效率92%，其中完全緩解5例（15%），明顯緩解11例（33%），中度緩解23例（67%），生活質(zhì)量改善。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后癥狀減輕或消除。結(jié)論 應(yīng)用芬太尼透皮貼劑聯(lián)合唑來膦酸治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛，鎮(zhèn)痛效果好，使用方便，生活質(zhì)量明顯改善，毒副反應(yīng)小，易為患者接受，值得在臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：芬太尼透皮貼劑；唑來膦酸；骨轉(zhuǎn)移性癌痛；觀察；護理

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是常見惡性腫瘤并發(fā)癥之一。骨轉(zhuǎn)移不但隨著癌癥發(fā)病增加而增加，同時伴隨癌癥患者壽命延長，骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生的機會也隨之增加。據(jù)統(tǒng)計，骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率是原發(fā)惡性骨腫瘤的35～40倍[1]。國內(nèi)陳曉鐘報道[2]，最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的前5位為肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌、前列腺癌也不容忽視。張新濤分析結(jié)果[3]，發(fā)現(xiàn)脊椎轉(zhuǎn)移最常見，約占37.7%，全身多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移占15.4%，多為腫瘤晚期。惡性腫瘤細胞轉(zhuǎn)移到骨組織時，引起骨破壞等一系列癥狀，特別是疼痛，能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降。如采取積極有效的治療措施，可使相當(dāng)部分骨轉(zhuǎn)移患者明顯改善生活質(zhì)量，并防止或減少骨骼相關(guān)事件發(fā)生，延長帶瘤生存期。目前治療骨轉(zhuǎn)移性疼痛主要應(yīng)用雙磷酸鹽。我院對52例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者采用芬太尼透皮貼劑聯(lián)合唑來膦酸治療取得良好鎮(zhèn)痛效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)證實為惡性腫瘤患者34例，其中肺癌10例，食道癌7例，胰腺癌6例，肝癌5例，結(jié)腸癌2例，胃癌1例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，腎癌1例；男性20例，女性14例，年齡46～81歲。骨轉(zhuǎn)移灶由X線片或CT、磁共振成像（MRI）檢查確定，并伴有中、重度疼痛，其中中度疼痛26例，重度疼痛8例；疼痛部位：四肢痛12例（35%），胸背痛11例（32%），關(guān)節(jié)痛7例（21%），多部位疼痛4例（12%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制；呼吸道阻塞；心動過緩或明顯心肝腎功能不全；腦功能障礙；對阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏；孕婦及哺乳期婦女。

1.2方法 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉，產(chǎn)地西安）4.2 mg/貼，72 h更換貼膜1次，期間如果疼痛控制不良或出現(xiàn)爆發(fā)痛，可給予嗎啡10 mg 肌肉注射。貼敷部位為胸背部平坦皮膚且無毛，局部清潔并干燥，貼膜啟封并立即應(yīng)用，貼膜與皮膚平整粘貼，手掌按壓1 min，保證與皮膚充分接觸。 唑來磷酸（天晴依泰，正大天晴藥業(yè)公司生產(chǎn)）使用方法：唑來磷酸4 mg/次，加入生理鹽水100 mL，靜脈滴注15 min，1次/4 w，連用2次。

1.3療效及不良反應(yīng)評定

1.3.1疼痛程度 采用0～10數(shù)字評分法（ NRS）[4]，0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2疼痛緩解度 自身對照治療前后NRS值，疼痛緩解度[5]疼痛緩解率是指中度以上的緩解率，疼痛中度緩解的緩解者占全部受試者之比。

1.3.3生活質(zhì)量 生活質(zhì)量以Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)進行評價。顯效：活動能力改善>2個級差；有效：活動能力改善>1個級差；無效：活動能力改善﹤1個級差或者不變或減退。用藥后第14d評估療效，有效率以顯效+有效計算。

1.3.4不良反應(yīng) 重點觀察使用芬太尼透皮貼和唑來膦酸后神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、皮疹等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 2結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛療效 34例患者在用藥后1w開始觀察止痛效果。全組總緩解率92%（48 /52），其中中度緩解67%（23/34），明顯緩解33%（11/34），完全緩解15%（8/34），見表1。

2.2生活質(zhì)量改善 聯(lián)合治療后多數(shù)患者生活質(zhì)量得到改善，治療后karnofsky評分（74±11）分和治療前（50±12）分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3不良反應(yīng) 頭暈4例，占12%，嗜睡3例，占10%；發(fā)熱5例，占15%；惡心、嘔吐11例，占31%；便秘3例，占10%；皮膚瘙癢5例，占14%。這些反應(yīng)經(jīng)支持、對癥處理后患者可以耐受治療。聯(lián)合治療后全部病例未出現(xiàn)排尿困難、呼吸抑制、精神異常等不良反應(yīng)。

3護理

3.1選擇正確的部位 因透皮貼劑是通過皮膚吸收全身作用，貼片要與皮膚充分接觸，使其不易脫落，可選擇身體軟薄的皮膚，使用部位的毛發(fā)最好剪除，不能使用剃須刀，因其可刺激皮膚或改變皮膚的性質(zhì)從而影響藥效。

3.2清潔及黏貼 黏粘時先清潔局部皮膚，使用清水，不能使用任何清潔藥液；黏貼時應(yīng)使藥膜平整，充分與皮膚接觸，并用手掌按壓局部2 min，再以膠帶加以固定，為免藥膜因活動而卷曲或脫落，可在貼膜上備注時間。

3.3使用期間要注意體溫對吸收的影響 應(yīng)避免和熱源近距離接觸，如電熱毯、烤燈、熱水袋、火源等，因局部皮溫過高可導(dǎo)致藥效的快速發(fā)揮。另外，局部出汗過多也會導(dǎo)致貼片脫落。每72 h更換貼劑及黏粘部位，避免藥劑過多蓄積，一般需在3～4 d后在相同的部位上再次粘貼。

3.4不良反應(yīng)的護理

3.4.1惡心、嘔吐 一般可給予止吐藥如胃復(fù)安、嗎丁啉、維生素B6等藥物可緩解癥狀，同時給予清淡易消化的飲食，創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，減少不良因素的刺激，使患者保持愉快的心情，創(chuàng)造舒適的進餐環(huán)境。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸。嘔吐后及時傾倒嘔吐物，做好口腔護理，并分散注意力，如與之交談、聽音樂、看電視等，可減輕癥狀。

3.4.2便秘 用藥前先評估患者的排便情況，無便秘者指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，每日晨起空腹飲用1杯溫開水，并保持良好的心情。有便秘者給予使用緩瀉劑，如番瀉葉或開塞露直腸給藥，鼓勵患者多飲水，病情允許情況下飲水量>2000 mL/d。多食蔬菜、水果、蜂蜜等。并通過腹部順時針按摩即觸摸性治療，以利于腸蠕動和排便[6]。

3.4.3頭暈、嗜睡 一般出現(xiàn)在用藥后1～3 d，一般用藥后4～5 d后會自行消失。在用藥前告知患者及家屬在用藥期間有可能會出現(xiàn)頭暈與嗜睡等情況，以消除其緊張和其他不良情緒。同時，囑患者1～3 d內(nèi)不要頻繁活動，盡量臥床休息，防止跌倒。用藥后嚴(yán)密觀察患者的神志變化，為防止患者體位性低血壓，可指導(dǎo)其坐起或活動時動作要緩慢。告知患者多做深呼吸以增加供氧率，必要時可以使用咖啡因等藥物治療。

3.4.4皮膚瘙癢 可因局部皮膚對貼膜過敏所致。用藥前需詢問患者有無皮膚過敏史。經(jīng)更換粘貼部位后24 h內(nèi)瘙癢癥狀消除。

3.4.5發(fā)熱 唑來膦酸可致少部分患者發(fā)熱，在與芬太尼透皮貼劑聯(lián)合用藥時，皮溫升高可致芬太尼吸收速度明顯加大，可能加重芬太尼的副作用。因此，對于高熱患者應(yīng)采取措施（如酒精擦浴、冰袋冰帽冷敷等）使體溫盡快恢復(fù)正常，以免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4討論

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤晚期常見并發(fā)癥，腫瘤細胞釋放破骨細胞激活因子，后者刺激破骨細胞吸收骨質(zhì)，導(dǎo)致骨溶解破壞，表現(xiàn)為進行性加劇的劇烈疼痛。其所產(chǎn)生的疼痛及其相關(guān)骨事件嚴(yán)重影響對疾病的治療及患者的生活質(zhì)量。因此，長期以來對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的防治一直是備受關(guān)注的課題。芬太尼透皮貼劑使用方便，療效確切，是阿片受體的激動劑，易透過血腦屏障較快分布于疼痛中樞，而產(chǎn)生強大的中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是相同劑量嗎啡的50～100倍[7]，每貼可維持72 h，使用方便，對于不能進食者尤宜。其不良反應(yīng)以惡心、嘔吐、頭暈等常見，多能耐受，相對于嗎啡要小得多。貼劑透過皮膚恒速釋放藥物，不受消化道pH值，食物影響，無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度達92%，治療疼痛有效率高達96.8%[8]，對骨轉(zhuǎn)移疼痛有效率也在90%以上[9]。唑來膦酸屬第3代含氮雙膦酸鹽藥物，其作用主要是抑制骨吸收，在體外可抑制破骨細胞活動，誘導(dǎo)破骨細胞死亡，還可通過與骨的結(jié)合阻斷破骨細胞對礦化骨和軟骨的吸收[10]。與第1、2代相比，其作用強度更高，使用劑量更小，療效持久，腎臟安全性好，不良反應(yīng)少[11]，它能逆轉(zhuǎn)骨溶解病變的進展，緩解骨痛，明顯改善患者的生活質(zhì)量，且其用藥量小，用藥時間短，費用低，患者依從性好。芬太尼透皮貼劑聯(lián)合唑來膦酸，能充分發(fā)揮兩者的鎮(zhèn)痛作用，并能對抗骨破壞，對骨組織起修復(fù)作用，能有效并迅速改善腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛癥狀，改善患者活動能力[12]，提高其生活質(zhì)量而不良反應(yīng)相對較小，二者聯(lián)合，值得臨床進一步觀察使用。 參考文獻：

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編輯/肖慧