32例完全電視胸腔鏡下成人房間隔缺損手術(shù)體會

摘要：目的 總結(jié)完全電視胸腔鏡（VATS）下成人房間隔缺損（ASD）的手術(shù)治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析32例全胸腔鏡體外循環(huán)下成人ASD修補手術(shù)的臨床資料，通過右側(cè)股動脈、單級股靜脈插管以及經(jīng)皮穿刺右頸內(nèi)靜脈，用動脈插管代替靜脈插管置入上腔靜脈建立體外循環(huán)，右側(cè)胸壁開三孔，在完全胸腔鏡下完成ASD修補術(shù)。結(jié)果 無圍手術(shù)期死亡，不停跳單純房缺修補21例，其中房間隔修補+右肺靜脈異位連接糾治2例；心臟停跳下房間隔修補+三尖瓣環(huán)縮成形術(shù)11例。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間39～93 min，平均（78±20）min，升主動脈阻閉時間28～51 min，平均（43±9）min。術(shù)中無輸血，術(shù)后二次開胸止血1例，術(shù)后隨訪房間隔無殘余分流，肺動脈壓力均有不同程度下降，無明顯心律失常，無下肢并發(fā)癥和乳房并發(fā)癥，患者對手術(shù)疤痕自我感覺滿意。結(jié)論 完全VATS下成人房間隔缺損修補手術(shù)安全可靠，對明顯三尖瓣返流（TR）及瓣環(huán)擴張應(yīng)同期行三尖瓣環(huán)縮成形術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷小，符合快速外科康復(fù)理念和美學(xué)要求。

關(guān)鍵詞：電視胸腔鏡（VATS）；房間隔缺損（ASD）；體外循環(huán)（CPB）

房間隔缺損 （ASD） 是先天性心臟病中最常見的畸形，成人ASD 有其自身的治療特點，近年來我院將電視胸腔鏡應(yīng)用于治療成人ASD，減少手術(shù)損傷，術(shù)后切口瘢痕小，臨床效果好，積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2014年3月完成全胸腔鏡體外循環(huán)下成人ASD修補手術(shù)32例，男11例，女21例；年齡18～61歲，平均（34±16）歲。平均體重（62.7±18.8）Kg。術(shù)前行胸部CT平掃和/或X線平片檢查、心臟及股動靜脈彩色超聲檢查明確診斷及排除禁忌癥，ASD為繼發(fā)孔型，其中上腔型 7 例，下腔型16 例，混合型 9 例，缺損長徑約 12～42 mm，缺損邊緣距上腔靜脈口2～4 mm，距下腔靜脈口1～5 mm。伴輕度肺動脈高壓16例，中度肺動脈高壓4例，合并三尖瓣輕度關(guān)閉不全12例，中度以上關(guān)閉不全8例，合并右肺靜脈異位連接2例。采用氣-靜復(fù)合全麻，手術(shù)中配合選擇性通氣、高頻通氣、膨肺等操作，監(jiān)測血氧飽和度，呼氣末二氧化碳分壓等。

1.2方法

1.3.1胸腔鏡操作 取患者仰臥位，右側(cè)胸部墊高約30°，左肺通氣，右側(cè)胸壁打孔，于右腋中線第6肋間作2 cm切口（第1孔），置入電視胸腔鏡Trocar，去除鞘芯，從Trocar鞘置入德國STROZ 高清30°硬質(zhì)胸腔鏡，下腔阻斷帶亦從該切口Trocar鞘外引出；于右胸骨旁第四肋間作4～5 cm切口（第2孔），稍分離肋間肌擴開孔洞，放置6 cm軟組織牽開器，右手操作器械經(jīng)該切口入胸，為主操作孔，術(shù)中胸腔持續(xù)充氣CO2，防止空氣進入左心房，充氣管可從主操作孔進入；在胸腔鏡引導(dǎo)下，于膈神經(jīng)前方約 2 cm 縱行切開心包，上至上腔靜脈心包返折處，下至下腔靜脈平面，縫線懸吊顯露腔靜脈、右心房。于右腋中線第4肋間作2 cm切口（第3孔），為輔助操作孔，引出上腔靜脈阻斷帶、置入冷灌針、左心引流管及Chitwood主動脈阻斷鉗。結(jié)扎右心耳尖部，向下部牽引以顯露升主動脈根部，用3-0 帶氈片Prolene線縫插冷灌針荷包線，套橡皮套從第3孔引出。

1.3.2體外循環(huán)方法 解剖股動脈、靜脈，全身肝素化ACT>480 s，插Edwart 20Fr股動脈插管，用Edwart 24Fr單級股靜脈插管建立下腔靜脈回路，順著頸內(nèi)靜脈預(yù)置的導(dǎo)絲置入16～18Fr Edwart股動脈插管，在胸腔鏡下觀察動脈插管頭端進入上腔靜脈。連接好各插管接頭開始轉(zhuǎn)流，阻斷上下腔靜脈。同期三尖瓣成形需要停跳，則進一步插冷灌針以及主動脈阻斷。轉(zhuǎn)流過程中注意泵壓、灌注壓變化，必要時給予輔助負(fù)壓靜脈引流；心內(nèi)操作完畢魚精蛋白中和肝素，依次撤離外周動靜脈插管。

1.3.3房缺修補 缺損殘端較長張力不大可直接縫合，缺損較大、殘端短用補片法修補。術(shù)中測量三尖瓣環(huán)，注水檢查瓣葉關(guān)閉情況，與術(shù)前超聲檢查對比，瓣環(huán)擴大>35 mm和/或中度以上TR者同期行三尖瓣成形術(shù)；注意探查肺靜脈開口，如存在右肺靜脈異位連接同期矯治。補片采用北京佰仁醫(yī)療的生物心包補片，三尖瓣環(huán)縮術(shù)采用北京佰仁醫(yī)療三尖瓣成形環(huán)和C形環(huán)，修補完缺損后膨肺檢查是否存在殘余分流，三尖瓣環(huán)縮術(shù)注水檢查三尖瓣關(guān)閉效果。術(shù)畢心包切緣止血，間斷縫合部分心包切口。檢查胸腔無活動性出血，于胸腔鏡切口（第1孔）置胸腔閉式引流管。

2結(jié)果

全組無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)中無輸血，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間39～93 min，平均（78±20）min；升主動脈阻閉時間28～51 min，平均（43±9）min。術(shù)后剖胸探查止血1例，為腔鏡入口肋間動脈損傷出血，予縫扎止血。術(shù)中無1例股動脈斷裂，術(shù)后呼吸機輔助3.5～6.8 h，平均（4.1±3.3）h，24 h胸引流量117～984 mL，平均（182±57）mL，術(shù)后48 h拔除胸腔閉式引流管，4～6 d 出院，門診和電話隨訪 3～12個月，定期復(fù)查心臟彩超，全組病例術(shù)后房間隔無殘余分流，肺動脈壓力均有不同程度下降，1例重度三尖瓣返流術(shù)后仍中度返流。術(shù)后無明顯心律失常，無下肢并發(fā)癥和乳房并發(fā)癥，對手術(shù)疤痕自我感覺滿意。

3討論

將電視胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于體外循環(huán)下的心臟手術(shù)，開創(chuàng)了心臟手術(shù)新時代。胸腔鏡下的術(shù)野投射到電視屏幕上，能清晰顯示胸內(nèi)、心臟的局部解剖結(jié)構(gòu)，可以盡可能縮短切口長度。由于不切斷肌肉組織且心內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯露不需要使用拉鉤，減少了對心肌組織的損傷。應(yīng)用軟組織牽開器，不需牽開肋骨，避免器械對肋間組織損傷[1]。成人ASD選擇全胸腔鏡體外循環(huán)下房間隔修補術(shù)是優(yōu)選策略，但對于胸部CT/X線提示嚴(yán)重右側(cè)胸膜粘連，體重指數(shù)（BMI）>30的肥胖患者，術(shù)前診斷不明確，合并動脈導(dǎo)管未閉、重度肺動脈高壓以及其他嚴(yán)重心內(nèi)畸形的患者應(yīng)避免行胸腔鏡下修補術(shù)[2]。

股動靜脈插管應(yīng)準(zhǔn)備2～3個相鄰型號，以備解剖好股動靜脈后根據(jù)其粗細(xì)選用相應(yīng)插管；解剖股動脈時應(yīng)盡可能輕柔，避免直接夾鑷和過度牽拉而痙攣，以致不能插入足夠粗的動脈管轉(zhuǎn)流時引起泵壓過高?？稍谘鼙砻鎳姙⒗浰趬A溶液防止血管痙攣。插好股動靜脈插管要適當(dāng)固定于切緣皮膚，以免意外滑脫。心肺轉(zhuǎn)流（CPB）過程中常出現(xiàn)灌注泵壓力增高，常見的原因是動脈痙攣、插管過細(xì)或者股動脈插管位置固定后管道末端出口位置不當(dāng)，導(dǎo)致貼壁，術(shù)者需與灌注師及時排查，調(diào)整股動脈管位置或藥物調(diào)整外周血管阻力[3]。CPB灌注壓保持>60 mmHg。對于低體重患者或選用過細(xì)插管易出現(xiàn)靜脈引流不暢，應(yīng)更換更大型號插管或增加負(fù)壓輔助引流[4]。

ASD直徑較大者應(yīng)以補片修補，可以減少縫合張力，減少遠期縫線撕裂出現(xiàn)殘余分流的風(fēng)險。在胸腔鏡下ASD邊緣可以清晰顯示，但非停跳修補缺損時左房分流血容易掩蓋ASD殘端，可讓麻醉師降低潮氣量或暫停呼吸機通氣，心內(nèi)吸引降低右房血平面以清楚顯露?？拷舷虑混o脈開口縫合補片時注意分辨缺損殘端，避免誤縫腔靜脈開口或誤將腔靜脈開口納入左房，造成人為的右向左分流。成人房間隔缺損存在長期左向右分流，右心室前負(fù)荷增加導(dǎo)致右室擴張，三尖瓣瓣環(huán)擴大，引起TR。TR不僅引起右房壓力升高，影響術(shù)后右心功能恢復(fù)，而且會引起持續(xù)性房性心律失常。術(shù)前心臟多普勒超聲提示有中度以上TR或/和術(shù)中測量三尖瓣瓣環(huán)擴大超過35 mm者均行三尖瓣環(huán)縮術(shù)，術(shù)中采用注水試驗觀察成形效果，必要時應(yīng)用多種瓣膜成形技術(shù)。關(guān)胸前不能忽視對三個切口的檢查，胸腔鏡分別從三個切口放入檢查胸腔，肋間血管出血要確切縫扎。本組1例術(shù)后二次開胸止血，探查發(fā)現(xiàn)腔鏡孔肋間動脈損傷出血，給予縫扎止血。

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