腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝療效觀察

摘要：目的 探討腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的療效。方法 收集2009年1月～2013年6月我科收治的行經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）的60例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者作為觀察組，同期行開(kāi)放疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）的50例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者作為對(duì)照組，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及正?；顒?dòng)時(shí)間等手術(shù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪1年，觀察疝的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功。TAPP組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及正?；顒?dòng)時(shí)間明顯低于Rutkow組，比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，發(fā)生尿潴留、血腫、切口感染和腹股溝區(qū)疼痛的例數(shù)兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。術(shù)后1年，TAPP組2例復(fù)發(fā)（3.3%），Rutkow組8例復(fù)發(fā)（16.0%），TAPP組的復(fù)發(fā)率明顯降低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 TAPP是治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的一種有效治療手術(shù)方式，可以明顯減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及正?；顒?dòng)時(shí)間，并顯著降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率，值得臨床進(jìn)一步研究及推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡疝修補(bǔ)；腹股溝復(fù)發(fā)疝；療效

腹股溝疝的主要治療手段是手術(shù)，其手術(shù)方式多樣，療效也存在一定的差異，但均不能完全避免復(fù)發(fā)。調(diào)查顯示，因腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的改變及術(shù)后組織粘連，傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)5%～15%[1]，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率約為2%[2]。因此，腹股溝復(fù)發(fā)疝是目前較難解決的問(wèn)題。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（Transabdominalpreperitoneal，TAPP）具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的首選手術(shù)方式，尤其在復(fù)發(fā)疝中表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。本研究旨在通過(guò)與開(kāi)放疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）進(jìn)行對(duì)比，探討TAPP治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的療效，以期進(jìn)一步提供相關(guān)臨床證據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2009年1月～2013年6月收治的行TAPP的60例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者作為觀察組，同期行Rutkow的50例腹股溝復(fù)發(fā)疝患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能夠耐受手術(shù)的成年腹股溝復(fù)發(fā)疝患者，疝內(nèi)容物均為小腸和大網(wǎng)膜，無(wú)嵌頓；②排除嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全及其他原因?qū)е赂顾幕颊?。觀察組男55例，女5例，平均年齡（58.3±11.9）歲；初次修補(bǔ)術(shù)中單純壁修補(bǔ)11例，平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)39例，單純網(wǎng)塞治療6例，網(wǎng)塞加平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)4例；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)6例，3年內(nèi)復(fù)發(fā)36例，5年內(nèi)復(fù)發(fā)10例，5年以上復(fù)發(fā)8例；單側(cè)疝49例，雙側(cè)疝11例；對(duì)照組男44例，女6例，平均年齡（59.5±11.2）歲；初次修補(bǔ)術(shù)中單純壁修補(bǔ)9例，平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)35例，單純網(wǎng)塞治療4例，網(wǎng)塞加平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)2例；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，3年內(nèi)復(fù)發(fā)33例，5年內(nèi)復(fù)發(fā)7例，5年以上復(fù)發(fā)5例；單側(cè)疝41例，雙側(cè)疝9例。兩組患者在性別、年齡、初次修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式、術(shù)后復(fù)發(fā)病程等基本資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組行TAPP術(shù)式 采用氣管插管全麻，取頭低腳高15°～30°臥位。于臍下緣作一常規(guī)10 mm切口，將10 mm Trocar套管針和腹腔鏡置入，在CO2氣腹壓10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）壓力下探查腹腔，確定無(wú)特殊病變后，于平臍兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入5 mm Trocar作為操作孔，轉(zhuǎn)置頭低位操作。在疝環(huán)上方2～3 cm自臍皺襞至髂前上棘使用電刀弧形切開(kāi)腹膜，將腹膜瓣分離，游離整個(gè)疝囊。顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱、髂恥束等解剖結(jié)構(gòu)，游離腹壁下血管和精索、輸精管，將精索腹壁化。經(jīng)10 mm Trocar將補(bǔ)片置入腹腔，放置補(bǔ)片使其完全覆蓋疝環(huán)、直疝三角、股環(huán)，用螺旋釘將補(bǔ)片釘合固定于恥骨梳韌帶上，縫合或釘合腹膜瓣將補(bǔ)片覆蓋，術(shù)畢。

1.2.2對(duì)照組行Rutkow術(shù)式 術(shù)前肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg。配制2.5%利多卡因20 mL，一次極量8 mg/Kg。采用\"三點(diǎn)注射法\"進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉。切口及顯露腹股溝管同常規(guī)手術(shù)，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索，尋找疝囊，將疝囊切開(kāi)，回納疝內(nèi)容物，高位游離結(jié)扎疝囊。斜疝找到廟囊頸，將疝囊與精索分離2～3 cm，完全剝離小疝囊后還納，橫斷大疝囊，遠(yuǎn)端曠置；直疝在直疝三角處游離疝囊并予回納。斜疝將plug填充塞的頂端固定于高位結(jié)扎處疝囊，直疝將plug（網(wǎng)塞）填充于直疝三角，于腹橫筋膜上方植人補(bǔ)片，用4#絲線將補(bǔ)片窄端固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜上，補(bǔ)片外側(cè)則固定于腹股溝韌帶深處（即骼恥束），內(nèi)側(cè)固定于聯(lián)合腱，補(bǔ)片鎖孔將繞過(guò)精索重疊縫合固定于腹橫筋膜上，檢查是否有活動(dòng)性出血，最后于精索前方縫合腹外斜肌腱膜，縫合切口。術(shù)后沙袋壓迫切口部位置并抬高陰囊，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及正?；顒?dòng)時(shí)間等手術(shù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪1年，觀察疝術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)均成功。TAPP組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及正?；顒?dòng)時(shí)間明顯低于Rutkow組，比較都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，TAPP組60例中發(fā)生尿潴留、血腫、切口感染和腹股溝區(qū)疼痛的例數(shù)分別為5、3、0和2例，Rutkow組50例中發(fā)生的例數(shù)分別為4、1、2和6例，比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪1年，TAPP組有2例發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.3%，Rutkow組8例發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.0%，TAPP術(shù)后疝復(fù)發(fā)率明顯降低，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P<0.05）。

3討論

成人腹股溝疝是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于術(shù)后高張力容易導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，表現(xiàn)出高復(fù)發(fā)率和高局部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率等缺點(diǎn)，且一直難以克服[3]。隨著人工合成補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁的\"無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)\"的提出，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率有所降低，在原發(fā)疝僅為0.1%[4]，在復(fù)發(fā)疝約為20%，但仍然無(wú)法避免。目前，再手術(shù)是復(fù)發(fā)疝唯一治愈的有效方法。然而，局部組織結(jié)構(gòu)粘連和瘢痕化，極大地增加了再手術(shù)的復(fù)雜性，復(fù)發(fā)疝術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。因此，復(fù)發(fā)疝已經(jīng)成為困擾臨床工作者的難題，減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)率是手術(shù)的一個(gè)重要目標(biāo)。

Rutkow術(shù)仍是腹股溝復(fù)發(fā)疝的常用術(shù)式，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，適合于各種年齡段和各種類(lèi)型的疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于美容要求不高的老年患者及合并心肺功能不全患者尤為適合，也是巨大腹股溝疝可靠的治療方式[5]。本研究中，Rutkow組手術(shù)均成功，術(shù)后并發(fā)癥與TAPP組無(wú)明顯差異，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率為16.0%，具有與黃映光[4]等研究中復(fù)發(fā)疝術(shù)后相似的疝復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及在腹部外科中應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大為解決復(fù)發(fā)疝的難題提供了新的途徑。目前，TAPP是一種應(yīng)用最為廣泛的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，是治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的一種有效治療方法，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]：①手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)較快；②對(duì)于復(fù)發(fā)疝患者，不需要從原路徑進(jìn)入，可以降低因操作而損傷精索和神經(jīng)的可能性；③對(duì)于復(fù)發(fā)疝，在手術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝及復(fù)合疝，并能在不增加手術(shù)切口的情況下同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。目前，TAPP已經(jīng)廣泛應(yīng)用到了腹股溝復(fù)發(fā)疝的治療中，并取得了良好的療效[7-8]。本研究中，TAPP組均手術(shù)成功，與Rutkow組相比，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及正?；顒?dòng)時(shí)間明顯減少，且術(shù)后疝復(fù)發(fā)率也明顯降低。結(jié)果表明TAPP是治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的一種有效治療手術(shù)方式，可以明顯減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及正常活動(dòng)時(shí)間，并顯著降低術(shù)后疝復(fù)發(fā)率，值得臨床進(jìn)一步研究及推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]HaapaniemiS，GunnarssonU，NordinP，et al.Reoperation after recurrentgroinherniarepair[J].AnnSurg，2001，234（1）：122-126.

[2]陳煥偉，甄作均.三種疝修補(bǔ)術(shù)的比較分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（4）：230-231.

[3]官卓婭，黃定蒙.疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效比較[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11（9）：1061-1062.

[4]黃映光，張劍，李臨海，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22（3）：392-394.

[5]張利國(guó)，林唯棟，溫順前，等.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)的效果比較[J].中國(guó)綜合臨床，2013，29（8）：844-846.

[6]陳鑫，李健文，張?jiān)?，?復(fù)發(fā)性腹股溝疝微創(chuàng)治療的術(shù)式選擇[J].中華外科雜志，2013，51（9）：792-795.

[7]劉曉，黃國(guó)增，李曉暉，等.TAPP改良術(shù)式、TAPP與填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（16）：3156-3158.

[8]張文斌.局部麻醉下無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（23）：17-20.編輯/肖慧