8例重型基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血二次手術(shù)治療體會

摘要：目的 探討重型基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)后再出血，二次手術(shù)處理方法及效果。方法 對8例重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，手術(shù)后復(fù)查頭部CT后明確發(fā)現(xiàn)再次出血，均需再次開顱血腫清除，根據(jù)可能存在的不同再出血的原因，手術(shù)中針對性采取各種方法最終止血完善，血腫腔放置引流管持續(xù)引流。結(jié)果 8例重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血二次手術(shù)后復(fù)查頭部CT，有2例術(shù)后再次出血，經(jīng)尿激酶沖洗，血腫引流滿意；其余6例術(shù)后未再次出血；其中1例出現(xiàn)大腦中動脈區(qū)域腦梗死，活血化瘀等治療后，梗死范圍顯著縮小?；颊叱鲈簳r按GOS 評價治療效果：恢復(fù)良好：2例（25.0%）；中重殘：4 例（50.0%）；植物生存：1 例（12.5%）；死亡：1 例（12.5%）。結(jié)論 重癥基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)后再出血，二次手術(shù)術(shù)中要根據(jù)不同再出血的原因采取針對性止血方法，仍可取得較好的手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：重型基底節(jié)區(qū)腦出血；再出血；二次手術(shù)

重型基底節(jié)區(qū)腦出血是一種高病死率及高致殘率的疾病，術(shù)后再出血是其重要的并發(fā)癥，可明顯增加患者術(shù)后病死率和致殘率。筆者將自2012年以來重型基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)后再次出血予二次手術(shù)共8例患者，二次手術(shù)中采取針對性止血方法及手術(shù)后給予相應(yīng)的處理措施，取得較好的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例 8 例，男性 6 例，女性 2 例；年齡 28～74 歲，高血壓病史均大于 10 年，術(shù)前2例腦疝形成。手術(shù)前查血常規(guī)及凝血常規(guī)未見明顯異常。其中有 2 例有長期服用阿司匹林腸溶片。8例患者第一次手術(shù)前基底節(jié)區(qū)血腫量50～70ml，均采用開顱顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除術(shù)，第一次手術(shù)中手術(shù)區(qū)域滲血不止，止血困難5例。所有病例均于手術(shù)后2h、24h、2d、3d復(fù)查頭顱CT，每次均用多田氏公式計算出血量。根據(jù)Brott標(biāo)準(zhǔn)[1]將手術(shù)前后2次CT血腫體積對比，體積增大33% 時，即判定再出血。本組8例患者根據(jù)患者意識障礙變化的情況、再出血量大小、中線移位情況及顱內(nèi)壓力等情況綜合決定需要再次開顱手術(shù)治療。

1.2 方法 所有患者均采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。對于手術(shù)前有服用阿司匹林病史的，立即停止服用阿司匹林，手術(shù)前后應(yīng)盡早應(yīng)用血小板、新鮮血、新鮮血漿、凝血因子、維生素K等以減少再出血的危險；對于年齡較輕的2例患者，手術(shù)后再出血的出血形態(tài)較手術(shù)前相一致，考慮有大腦中動脈瘤可能，在控制好血壓同時，行頭部CTA檢查，排除血管畸形及動脈瘤，術(shù)中探查尋找活動性出血點，做好動脈瘤夾閉的準(zhǔn)備；對于血腫腔滲血不止，止血較困難，調(diào)低雙極電凝或沖水時分次電凝出血點，止血紗布或薄明膠海綿覆蓋加壓，血腫腔常規(guī)放置引流管1～2根；另外手術(shù)中可應(yīng)用控制性降壓及應(yīng)用甘露醇或高滲鹽水脫水，過度通氣，抬高頭位等方法以幫助血腫腔止血；手術(shù)后如發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)殘余血腫，給予分次注入尿激酶后逐步清除，1次/d，每次40000 u，夾管30min后放開引流管引流，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫引流滿意后拔除引流管。

2結(jié)果

8例重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血二次手術(shù)后復(fù)查頭部CT，有2例術(shù)后再次出血，2例均在24h內(nèi)，經(jīng)尿激酶沖洗，血腫引流滿意；其余6例術(shù)后未再次出血；其中1例出現(xiàn)大腦中動脈區(qū)域腦梗死，活血化瘀等治療后，梗死范圍顯著縮小?；颊叱鲈簳r按GOS 評價治療效果：恢復(fù)良好：2例（25.0%）；中重殘：4 例（50.0%）；植物生存：1 例（12.5%）；死亡：1 例（12.5%）。

3討論

重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血一般包括以下幾種情況：血腫量較大（>50ml），GCS評分較低（<8分），中線移位>1cm，預(yù)后差，死亡率高[2] 。重型高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血再出血的常見原因包括：手術(shù)時機(jī)、術(shù)后血壓波動、腦動脈瘤、長期應(yīng)用阿司匹林致凝血功能異常及手術(shù)者止血技巧等多方面因素 。筆者僅就手術(shù)時機(jī)、術(shù)前長期服用阿司匹林、止血技巧等原因作如下探討。

關(guān)于其手術(shù)時機(jī)及再出血的關(guān)系問題，國內(nèi)學(xué)者有不同的見解。梁峰，等[3]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間的選擇的確與術(shù)后再出血沒有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系；盧飆等[4]認(rèn)為進(jìn)行性出血的情況要考慮進(jìn)去，手術(shù)時間選擇在發(fā)病后72h，比較穩(wěn)妥。陳現(xiàn)紅等[5]甚至認(rèn)為超早期手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的生存及預(yù)后、生活質(zhì)量。

本組8例患者第一次手術(shù)均在6～24h內(nèi)完成，再次出血亦在再出血后6h內(nèi)完成手術(shù)，筆者認(rèn)為早期或超早期手術(shù)，部分患者確實存在手術(shù)中止血困難的問題，故針對性予以嚴(yán)格止血，在顯微鏡良好的照明直視下準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，清楚辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿通血管，保護(hù)深部腦組織以及重要結(jié)構(gòu)，更易顯露、控制出血點[6]；宋勇[7]提出清除血腫后若血腫腔較大填塞適量的明膠海綿，之后注水可減少壓力梯度減少術(shù)后再出血概率。

阿司匹林作為一種環(huán)氧化酶的抑制劑，其可以減少血栓烷 A2 的生成， 而血栓烷 A2 具有強(qiáng)烈的縮血管作用，另外，阿司匹林還具有抗血小板凝聚的作用，故長期服用阿司匹林易造成手術(shù)中止血困難。本組患者中有2例長期服用阿司匹林腸溶片，第二次手術(shù)前立即停止使用阿司匹林，并應(yīng)用血小板、新鮮血漿等處理；手術(shù)中仍然存在止血困難，創(chuàng)面滲血不止，凝血過程緩慢，給予在顯微鏡下嚴(yán)密止血，創(chuàng)面長時間應(yīng)用止血紗及明膠海綿壓迫止血，血腫腔創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，另血腫腔放置腦引流管，以持續(xù)引流，手術(shù)后應(yīng)及時監(jiān)測并給予補(bǔ)充血小板和凝血因子，該2例患者均未出現(xiàn)手術(shù)后的再出血。

本組中年齡較輕的2例患者，手術(shù)后再出血的出血形態(tài)較手術(shù)前相一致，考慮有大腦中動脈瘤可能，行頭部CTA檢查，其中1例證實為大腦中動脈動脈瘤，術(shù)中在清除血腫的同時行動脈瘤夾閉。豐育功等[8]認(rèn)為頭顱CT A 可快速提供動脈瘤的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、破裂征象、瘤體瘤頸比等重要信息， 及時地進(jìn)行醫(yī)患溝通， 選擇合適的治療方案。對于手術(shù)前因條件不具備，未能行CTA檢查的例患者，根據(jù)血腫位置決定探查的方向，首先向外探查頸內(nèi)動脈分叉以遠(yuǎn)的大腦中動脈M1段、M2段及M3段，大腦中動脈瘤多在M1-M2 、M2-M3交界處，如未能發(fā)現(xiàn)動脈瘤，繼續(xù)分離探查先行分離出頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及分叉部位，向內(nèi)可分離探查大腦前動脈及前交通動脈，直至發(fā)現(xiàn)并予夾閉動脈瘤。

對于老年患者，多有頑固性高血壓病史，并且往往合并腦血管淀粉樣變性，術(shù)中往往有止血困難情況存在，術(shù)后血壓明顯超過正常值、血壓劇烈波動、腦血流急劇增高是導(dǎo)致再出血的重要因素[9]故術(shù)后嚴(yán)格控制血壓尤為重要。

對于重型高血壓基底節(jié)腦出血術(shù)后再出血原因常多重因素并存，故往往要采取多種方法處理術(shù)中出血，特別是對于二次出血要高度重視，采取針對性的方法，提高顯微手術(shù)技巧，加強(qiáng)手術(shù)后管理，可明顯提高手術(shù)存活率及術(shù)后生存質(zhì)量。

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