1例肱靜脈置管患者誤傷神經(jīng)至意外拔管的體會(huì)

摘要：總結(jié)了1例PICC置管患者在超聲引導(dǎo)、改良塞丁格技術(shù)下經(jīng)唯一可穿刺靜脈--上臂肱靜脈置管時(shí)誤傷正中神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)引起大拇指末端關(guān)節(jié)麻木，持續(xù)屈肘狀態(tài)表現(xiàn)，在進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)治療的同時(shí)完成一個(gè)周期化療后于置管后第5d拔管，經(jīng)過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、功能鍛煉、物理治療等綜合治療積極處理后，逐漸好轉(zhuǎn)，20d后癥狀完全消失，無(wú)遺留后遺癥。毛靜玉等[1]經(jīng)肱靜脈置管損傷正中神經(jīng)的個(gè)案有過(guò)報(bào)道，但正中神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)同時(shí)損傷的現(xiàn)象查無(wú)報(bào)道，作者針對(duì)此個(gè)案進(jìn)行原因分析和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管插入術(shù)；肱靜脈；神經(jīng)損傷；體會(huì)

使用超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，為微創(chuàng)、在超聲直視定位下置管，穿刺成功率高，減少了肘部置管后由于屈肘活動(dòng)后引起的機(jī)械性靜脈炎、避免導(dǎo)管打折引起的導(dǎo)管滲漏、斷裂等并發(fā)癥問(wèn)題[2]；我院從2011年至今使用超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)下行PICC置管例數(shù)已達(dá)2000余例，僅1例行肱靜脈PICC置管患者出現(xiàn)神經(jīng)誤傷，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，49歲，因確診小細(xì)胞肺癌1年余，咯血1w于2013年12月02日入院，曾在外院行EC方案（環(huán)磷酰胺+表阿霉素）化療5次（具體不詳），入院后完善各項(xiàng)檢查，KPS評(píng)分90分，無(wú)化療禁忌癥，于12月 4日行EP方案（依托泊苷+順鉑）化療。患者消瘦，體重50kg，曾在外院外周血管因經(jīng)歷5個(gè)療程的發(fā)皰劑留置針化療，外周血管均已變硬無(wú)彈性，評(píng)估后患者有PICC置管適應(yīng)癥，于12月 4日化療前在超聲引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)下行上臂PICC置管術(shù)。

1.2置管過(guò)程

1.2.1材料 置管專(zhuān)用血管超聲儀（美國(guó)巴德公司的site Rite 5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)），塞丁格微插管鞘套件，規(guī)格為三向瓣膜4FPICC導(dǎo)管。

1.2.2置管操作 評(píng)估患者右側(cè)上肢嚴(yán)重接觸性皮炎，有大片紅色皮疹，患者奇癢不適，不考慮從右側(cè)置管；左側(cè)上肢皮膚完好，超聲探查左側(cè)肘窩上10cm處的貴要靜脈直徑2mm，位于皮下0.5cm深度，血管管腔顯影模糊；肱動(dòng)脈旁2側(cè)有2條肱靜脈，內(nèi)側(cè)的直徑為4mm，外側(cè)的直徑為2mm。經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估，最終選擇位于皮下1cm深度、肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的內(nèi)徑為4mm的管徑相對(duì)較粗，走向較直，管腔顯影較清晰肱靜脈進(jìn)行穿刺。右手持穿刺針沿著導(dǎo)針器的溝槽輕輕插人，雙眼平視血管超聲顯示屏，緩慢進(jìn)針進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針進(jìn)入肱靜脈見(jiàn)回血的瞬間，患者高呼疼痛，穿刺者立即停止操作，穿刺者撤刀針架，緩慢向針孔送導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)局部麻醉后擴(kuò)皮，當(dāng)微插管鞘沿導(dǎo)絲插入血管后患者再次主訴疼痛，稍等片刻，繼續(xù)送入導(dǎo)管，導(dǎo)管X胸片顯示導(dǎo)管頭端位于第7胸椎水平。

1.3置管后表現(xiàn)和護(hù)理 置管約30min后患者主訴置管側(cè)大拇指末端關(guān)節(jié)皮膚出現(xiàn)麻木，痛覺(jué)消失，肘部無(wú)法伸直，呈屈肘表現(xiàn)，穿刺部位酸麻明顯，立即請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮PICC置管刺激或損傷神經(jīng)可能，予以甲鈷胺膠囊0.5mgTID口服以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。再次明確導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈，遵醫(yī)囑予以EP方案化療順利。期間每天觀(guān)察患者置管側(cè)肢體及傾聽(tīng)患者主訴，予以穿刺部位上方皮膚濕熱敷3次/d，每次30min；協(xié)助患者置管側(cè)上肢用力握拳300次/d，患者主訴肘部酸麻感逐漸好轉(zhuǎn)，但大拇指末端仍有持續(xù)麻木感和痛覺(jué)消失，肘部持續(xù)不能伸直，直到2013年12月08日此次化療結(jié)束后患者仍未緩解，置管部位無(wú)腫脹、滲血滲液等現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予以拔管。

1.4 拔管后表現(xiàn)和處理 拔管后患者立即感覺(jué)肘部能伸直，但左側(cè)上肢肌力4級(jí)，大拇指末端仍感麻木，無(wú)痛覺(jué)，繼續(xù)予上述營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、濕熱敷和握拳等處理方法，12月9日遵醫(yī)囑患者出院修養(yǎng)，患者拔管1w后主訴置管側(cè)上肢肌力恢復(fù)為5級(jí)，但仍有穿刺處輕微的酸感，大拇指末端恢復(fù)痛覺(jué)，只有輕微的麻木感。拔管20d后患者完全恢復(fù)置管前狀態(tài)。

2原因分析

2.1選擇肱靜脈穿刺的原因分析 貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少，管路距離上腔靜脈最直接最短，故PICC置管首選貴要靜脈[3]；根據(jù)INS標(biāo)準(zhǔn)，在滿(mǎn)足治療前提下選擇最短、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管，右手置管管路最短，但右手置管部位有嚴(yán)重接觸性皮炎，所以左側(cè)上肢為最佳穿刺肢體，探查左手上臂貴要靜脈內(nèi)徑2mm，在皮下0.5cm深度，血管管腔顯影模糊，肱動(dòng)脈外側(cè)的肱靜脈位于皮下1cm深度內(nèi)徑為2mm，三向瓣膜導(dǎo)管4F規(guī)格的外徑為1.4mm×60cm，根據(jù)穿刺血管內(nèi)徑大于導(dǎo)管外徑2倍的原則，只能選擇位于皮下1cm深度肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的4mm內(nèi)徑的肱靜脈進(jìn)行穿刺。

2.2肱靜脈與周?chē)窠?jīng)的關(guān)系 根據(jù)肱靜脈局部解剖結(jié)構(gòu)，在肱動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)與外側(cè)可見(jiàn)到有兩條肱靜脈伴行，而肱靜脈和動(dòng)脈及神經(jīng)相伴而行。正中神經(jīng)位于一側(cè)的肱靜脈和肱動(dòng)脈之間；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)在腋腔內(nèi)由臂叢內(nèi)側(cè)束起始后，首先行經(jīng)腋動(dòng)、靜脈之間，然后走在腋靜脈的內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)行進(jìn)入臂部與肱靜脈伴行，行于臂部深筋膜深面與肱靜脈之間。當(dāng)行肱靜脈置管時(shí)極易損傷毗鄰的周?chē)窠?jīng)。

2.3穿刺技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) 穿刺者對(duì)超聲下神經(jīng)組織識(shí)別神經(jīng)組織在灰階超聲下的特點(diǎn)是：神經(jīng)的縱斷面聲像圖呈條束狀高或中等回聲，內(nèi)含多數(shù)平行的線(xiàn)狀低回聲。神經(jīng)的橫斷面呈圓形、卵圓形或結(jié)節(jié)狀高回聲，內(nèi)部分布細(xì)點(diǎn)狀低回聲，呈蜂窩。當(dāng)穿刺和插入插管鞘時(shí)患者主訴劇烈疼痛時(shí)，穿刺者應(yīng)立即停止操作，如有則應(yīng)立即拔出重新選擇上下不同部位的肱靜脈進(jìn)行穿刺。

3體會(huì)

盡管PICC置管時(shí)肱靜脈不是首選穿刺血管，但無(wú)其它可選靜脈時(shí)，特別是消瘦、老年患者肱靜脈則相對(duì)管徑較粗，走向較直，管腔顯影較清晰，穿刺者應(yīng)能掌握和識(shí)別超聲下神經(jīng)組織的位置，穿刺時(shí)避開(kāi)神經(jīng)，以避免誤傷神經(jīng)，提高穿刺的成功率和避免意外拔管。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛靜玉， 薛嵋.肱靜脈置管中患者手臂及手指麻木1例原因分析[J].上海護(hù)理，2013，13（3）：85-86

[2]李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC 超聲引導(dǎo)下肘上置管的穿刺置管效果及并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].Chin J Evid-based Med，2013，13（7）：816-826.

[3]王建榮，呼濱，蔡蜢.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京.人民軍醫(yī)出版社，2012：97，12.

編輯/孫杰