掌骨髓內(nèi)微創(chuàng)順行穿針技術(shù)治療第五掌骨頸骨折

摘要：目的 探討及評(píng)價(jià)掌骨髓內(nèi)微創(chuàng)順行穿針治療移位第五掌骨頸骨折的手術(shù)方法。方法 從2008年2月～2014年2月，采用髓內(nèi)順行穿針的方法治療第五掌骨頸骨折58例。術(shù)中于第五掌骨近側(cè)基底背尺側(cè)做小切口，2.5mm克氏針尖頭于掌骨基底開髓，將2.0mm克氏針鈍頭預(yù)彎15°～20°，向遠(yuǎn)端插入髓腔通過骨折線進(jìn)入掌骨頭內(nèi)固定骨折，針尾剪斷留于皮下。術(shù)后石膏托保護(hù)2w，2w后去除石膏進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X光片，骨折愈合后門診局麻拔除克氏針。結(jié)果手術(shù)時(shí)間平均25min（15～40 min），58例均獲得解剖復(fù)位。隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均7.5個(gè)月?；颊呔鶡o感染、骨不連等發(fā)生。骨折愈合時(shí)間平均12.2w（10～16w），術(shù)后僅有約0.5cm皮膚瘢痕，掌指關(guān)節(jié)外觀正常，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍（88.7±4.1）°，基本接近正常。結(jié)論 掌骨髓內(nèi)微創(chuàng)順行穿針技術(shù)治療第五掌骨頸移位骨折，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，治療效果好，患者接受度高，是一種適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的治療方法。

關(guān)鍵詞：掌骨骨折；髓內(nèi)；克氏針；內(nèi)固定

掌骨骨折是手外科常見的損傷，約占手部骨折的1/3[1]。其中，第五掌骨頸骨折被稱為\"拳擊手骨折（Boxer's fracture）\"，是最常見的掌骨骨折[2]。臨床上大部分移位程度較輕的第五掌骨頸骨折，經(jīng)保守治療可以獲得較為滿意的功能恢復(fù)。但對(duì)于移位較明顯，掌側(cè)成角>30°的不穩(wěn)定骨折，如不能達(dá)到或維持良好復(fù)位，可能導(dǎo)致成角畸形、掌骨短縮、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥，從而影響外觀和功能[3]。因此，對(duì)于不穩(wěn)定的第五掌骨頸骨折，需要可靠的石膏外固定或手術(shù)內(nèi)固定。石膏固定通常操作較困難，容易松脫，且固定時(shí)間過長(zhǎng)可造成掌指關(guān)節(jié)僵硬。手術(shù)內(nèi)固定的方式較多，鋼板螺釘和交叉克氏針內(nèi)固定由于鄰近掌指關(guān)節(jié)，容易造成關(guān)節(jié)韌帶和肌腱的損傷或粘連。通過掌骨近端基底由髓內(nèi)順行穿入克氏針的微創(chuàng)穿針內(nèi)固定技術(shù)，無需顯露骨折端，不損傷掌指關(guān)節(jié)，可獲得較為穩(wěn)定的固定，得到臨床的普遍認(rèn)可。

我院從2008年2月～2014年2月，采用微創(chuàng)髓內(nèi)順行穿針的技術(shù)治療第五掌骨頸骨折58例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例男57例，女1例，年齡15～66歲，平均24歲；右手54例，左手3例；受傷原因：撞擊傷39例，摔傷11例，車禍傷5例，其他原因3例；受傷至手術(shù)時(shí)間：5h～10d，平均4.5d。

1.2方法 患者采用臂叢麻醉或局部浸潤麻醉，術(shù)中于第五掌骨近側(cè)基底背尺側(cè)做0.5cm橫形小切口，止血鉗鈍性分離至骨面，以直徑2.5mm克氏針尖頭斜行扎入掌骨基底擴(kuò)髓，再將1枚直徑2.0mm克氏針鈍頭端預(yù)彎成15°～20°，沿?cái)U(kuò)髓孔緩慢向遠(yuǎn)端插入掌骨髓腔，C型臂透視確認(rèn)克氏針進(jìn)入髓腔并接近骨折端，通過屈曲小指掌指及近側(cè)指間關(guān)節(jié)復(fù)位掌骨頸骨折，保持克氏針鈍頭角度向上，將克氏針緩慢插入骨折遠(yuǎn)端掌骨頭內(nèi)，透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意及克氏針位置合適，將近端針尾折彎留于皮下，切口縫合1針。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)石膏托保護(hù)2w，2w后去除石膏進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。術(shù)后無需使用抗生素。每月定時(shí)復(fù)查X光片，8～12w骨折愈合牢固，于門診局麻下做局部微小切口，尋找到克氏針尾端后予以拔除。

2 結(jié)果

本組病例，手術(shù)時(shí)間為15～40min，平均25min。手術(shù)切口術(shù)中基本無出血。術(shù)后復(fù)查X光片，58例獲得解剖復(fù)位，并維持到骨折愈合。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均7.5個(gè)月。均無感染、骨不連等發(fā)生。骨折愈合時(shí)間10～16w，平均12.2w。術(shù)后患者僅腕背橫紋處皮膚約0.5cm瘢痕，掌指關(guān)節(jié)外觀正常，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍（88.7±4.1）°，與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

Lord最早于1957年介紹采用髓內(nèi)固定的方式治療移位的掌骨骨折，取得良好的治療效果[4]。此后Foucher等報(bào)道了多枚克氏針\"花束樣\"順行髓內(nèi)固定的治療方法。Rhee等[3]采用從掌指關(guān)節(jié)逆行打入多枚克氏針的方法治療掌骨頸和掌骨干骨折，雖然固定效果良好，但對(duì)掌骨頭入針點(diǎn)的定位要求較高，且存在破壞關(guān)節(jié)面軟骨、損傷伸肌腱或尺神經(jīng)腕背側(cè)感覺支、尾端針道感染的并發(fā)癥可能，臨床應(yīng)用受到限制。Calder等[6]采用掌骨髓內(nèi)順行穿入1枚克氏針的方法，治療第五掌骨頸移位骨折，取得滿意療效，且由于其手術(shù)方法簡(jiǎn)單，材料費(fèi)用低廉，在國外得到廣泛應(yīng)用。

國內(nèi)目前大部分醫(yī)院仍采用閉合復(fù)位石膏外固定的方法治療第五掌骨頸骨折，通過屈曲掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)，利用近節(jié)指骨的推頂較容易獲得滿意的骨折端復(fù)位。但對(duì)于移位較大的不穩(wěn)定骨折，維持良好的骨折端對(duì)位卻并非易事。握拳位石膏固定較臃腫，固定過程易松脫造成骨折再移位，且固定時(shí)間較長(zhǎng)容易引起掌指關(guān)節(jié)僵硬。切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定雖然固定較為可靠，但術(shù)中顯露及放置鋼板需對(duì)掌指關(guān)節(jié)囊和韌帶進(jìn)行部分剝離，術(shù)后容易粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，且骨折愈合后需二次手術(shù)取出鋼板。交叉克氏針內(nèi)固定對(duì)手術(shù)操作要求較高，且固定強(qiáng)度有限，針尾外露，不利于護(hù)理及早期活動(dòng)鍛煉[7]。

本組病例采用Calder的方法治療第五掌骨頸移位骨折，58例骨折均獲得解剖復(fù)位，并維持到骨折愈合，術(shù)后掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍平均達(dá)到（88.7±4.1）°，基本接近正常掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，治療效果非常滿意。掌骨髓內(nèi)順行穿針技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)微創(chuàng)，僅需約0.5cm的小切口即可完成，術(shù)后基本無明顯瘢痕；②手術(shù)無需暴露骨折端，對(duì)掌指關(guān)節(jié)囊和韌帶無損傷，更有利于骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；③手術(shù)操作簡(jiǎn)單，過程僅需15～40min（平均25 min）即可完成；④材料費(fèi)用低廉，十多元的國產(chǎn)克氏針相對(duì)于數(shù)千元的鋼板螺釘，具有明顯的優(yōu)勢(shì)；⑤克氏針尾留于皮下，傷口護(hù)理方便不影響生活，且二次拔針門診局麻即可完成，患者接受程度高。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)需注意幾點(diǎn)：①要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于掌骨頸粉碎性骨折，或者骨折線過于靠近掌骨頭的骨折，不適合進(jìn)行該手術(shù)；②掌骨基底部切口需以止血鉗鈍性分離至骨面，避免損傷尺神經(jīng)背側(cè)支；③術(shù)中穿針通過骨折線，需注意動(dòng)作輕柔，避免用力過猛克氏針從掌骨頭關(guān)節(jié)面穿出；④克氏針尾端不要留太長(zhǎng)，以免造成局部皮膚刺激。

綜上所述，微創(chuàng)髓內(nèi)順行穿針技術(shù)治療第五掌骨頸骨折，與傳統(tǒng)石膏固定、手術(shù)切開復(fù)位鋼板或交叉克氏針固定的治療方法比較，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，更符合微創(chuàng)內(nèi)固定的原則。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，治療效果好，患者接受度高，非常適合在基層醫(yī)院推廣開展。

參考文獻(xiàn)：

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[3]Rhee SH， Lee SK， Lee SL， et al. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures[J].Plast Reconstr Surg， 2012，129（3）： 694-703.

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[7]潘勇衛(wèi)，栗鵬程， 朱瑾，等. 順行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療第五掌骨頸和頭下骨折[J]. 中華外科雜志， 2006，44（24）：1689-1692.

編輯/哈濤