泌尿系上尿路結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

摘要：目的 探討泌尿系上尿路結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥及護理方案。方法 總結(jié)回顧本科2011年1月～2013年12月收治的292例泌尿系結(jié)石患者，采用C臂機定位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療，分析術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，探討有效護理方案。結(jié)果 292例患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例，其中出血12例，胸腔積液積氣3例，殘余結(jié)石8例，術(shù)后感染5例，患者經(jīng)積極治療和有效的護理后均痊愈出院。結(jié)論 密切觀察病情，精心護理，能減少經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；泌尿系結(jié)石；并發(fā)癥；護理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療泌尿系結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。對于結(jié)石的處理是泌尿外科醫(yī)生較為棘手問題，常規(guī)開放性手術(shù)治療，雖可取得滿意效果，但創(chuàng)傷較大，患者難以耐受， 而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有可靠、安全、高效、損傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，是目前治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選方法[1]。我院于2011年1月～2013年12月采用C臂機定位下穿刺經(jīng)皮腎鏡通道行PCNL術(shù)治療結(jié)石292例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例，經(jīng)積極治療和精心有效護理后均痊愈出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組資料為本院2011年1月～2013年12月進行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的患者，腎結(jié)石185例，輸尿管上段結(jié)石97例。28例并發(fā)癥患者中，男性19例，女性9例，出血12例，胸腔積液積氣3例，殘余截石8例，術(shù)后感染5例。

1.2方法

1.2.1通道的建立 硬膜外麻醉或全麻后，患者取截石位，直視下進入Storz長鏡，在F4輸尿管引導(dǎo)下患側(cè)順利置入輸尿管鏡，再置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并留置F16雙腔導(dǎo)尿管。改取俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部下墊一枕頭，使腰背部成同一水平。無腎積水患者應(yīng)從輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成人工腎積水，C臂X線定位下，在患側(cè)位于第11肋間、腋后線與肩胛線之間選擇穿刺點，用18G穿刺針進人腎盞集合系統(tǒng)，有碰撞結(jié)石感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，使用筋膜擴張器，擴張至F18并留外鞘建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。

1.2.2碎石和取石 腎鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)尋找結(jié)石，在灌注泵沖洗下保持視野清晰，用氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎后，用取石鉗取出，術(shù)中盡量探查各盞，力求取凈結(jié)石， 取石后. 最后檢查各腎盞及腎盂無結(jié)石殘留，置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，留置F6雙J管一端位于膀胱，另一端位于腎盂。留置F14號導(dǎo)尿管做腎造瘺管，氣囊注水3 mL輕度牽引。

1.2.3術(shù)后處理 留置的雙J管術(shù)后4 w左右拔除，腎造瘺管術(shù)后5～7 d拔除。拔除腎造瘺前先夾閉造瘺管1～2 d，復(fù)查KUB了解手術(shù)效果，如結(jié)石不能一次取干凈，間隔1 w后行二期取石。

2結(jié)果

所有患者通過I期或Ⅱ期取石術(shù)，取凈結(jié)石率為94.6%，經(jīng)體外沖擊波碎石或自行排石，3個月順利排出殘余結(jié)石，住院時間平均為8～10 d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥28例，其中出血為12例，均為復(fù)雜性腎結(jié)石，3例術(shù)中出血，8例發(fā)生術(shù)后12～24 d，1例發(fā)生術(shù)后7 d，感染5例；胸積液積氣3例。經(jīng)相應(yīng)處理后，本組患者均治愈出院，未發(fā)生死亡。

3并發(fā)癥的觀察及護理方案

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石常見并發(fā)癥包括出血、感染、周圍臟器的損傷（氣胸、結(jié)腸損傷、腎輸尿管穿孔）、殘余截石等。

3.1出血

3.1.1觀察要點 觀察生命體征，尤其是血壓，尿管及造瘺管的顏色、量。血液檢測，注意血紅蛋白變化。

3.1.2護理措施 出血是經(jīng)皮腎鏡最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一[2]。幾乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿。輕微的出血或血尿多，是引流管或支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷粘膜所致，部份患者腎造瘺管會有2～3 d淡紅色血性引流液，不需要特殊處理，臥床休息，減少活動即可。如腎造瘺管引流液顏色較紅時可夾閉腎造瘺管1～2 h，觀察尿液，平臥休息，嚴禁自身用力翻身，靜脈用止血藥，出血可自行停止，尿色1～2 d后轉(zhuǎn)清。本組有5例出血量較多，最終經(jīng)腎動脈造影或超選擇性腎動脈栓塞治療止血。其中2例輸血400～600 mL；有1例患者是術(shù)后第7 d活動后突感頭昏、心悸、胸悶，測心率112次，血壓78/40 mmHg，血紅蛋白60 g/L：肉眼血尿并有血塊，經(jīng)抗休克治療、輸同型血、介入性栓塞治療等處理出血停止，出血原因是腎損傷致假性動脈瘤形成。所以術(shù)后密切觀察，要求患者平臥休息，減少活動。因此，當患者出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、血壓下降、腎造瘺管引流液顏色加深、血尿加劇，立即通知醫(yī)師，為治療贏取時間。本組經(jīng)以上積極處理治療均達到止血效果。

3.2感染

3.2.1觀察要點 ①注意患者體溫變化、血常規(guī)及尿液檢查結(jié)果。②觀察有否高熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀；觀察腎造瘺口周圍有無紅腫。

3.2.2護理措施 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥的發(fā)生率高達9.8%[3]，嚴重者出現(xiàn)感染性休克而需要搶救，感染的原因可能與灌注沖洗液及手術(shù)時間長，腎盞內(nèi)壓過高，尤其是術(shù)前有尿路感染病史者更易發(fā)生。本組5例病者均有不同程度的發(fā)熱，持續(xù)2～3 d，體溫在38℃～39℃，尿培養(yǎng)均有菌生長，術(shù)后患者常規(guī)留置腎造瘺，導(dǎo)尿管，雙J管，給予充分引流能降低術(shù)后腎盂內(nèi)壓的升高，可以有效降低感染并發(fā)癥的發(fā)生，本組2例為膿腎患者。因此，術(shù)前需了解泌尿系感染情況。護理上切實做好各引流管的護理，保持引流管的通暢，定時擠壓引流管，防止凝血塊及碎石堵塞，要求更換引流袋2次/w，嚴格無菌操作，用0.5%碘伏消毒尿道口2次/d，指導(dǎo)多飲水，保證尿量>3000 mL/d。密切觀察病者體溫變化，術(shù)后地塞米松靜脈滴注2 d，合理使用抗菌素，對高熱患者給予藥物，物理降溫。5例合并感染病者經(jīng)充分抗感染治療，完善護理后均痊愈。

3.3周圍臟器的損傷

3.3.1觀察要點 注意患者呼吸情況，有無胸悶、胸痛。

3.3.2護理措施 胸腔積液積氣的發(fā)生原因是經(jīng)10肋穿刺腎上盞，造成胸膜腔損傷。因此，高位穿刺點患者應(yīng)每天聽診雙肺呼吸音，尤其是患側(cè)。本組3例患者出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴有呼吸困難，2例血氧飽和度下降，即查床邊胸片或胸部CT提示胸腔積液積氣。給予中流量氧氣吸入，取半臥位，2例行胸腔閉式引流，2 d后患者呼吸平順，胸痛癥狀消失。

3.4殘余結(jié)石 由于結(jié)石的位置和穿刺點的位置關(guān)系，有些結(jié)石可能需要另外建立皮腎通道取石，應(yīng)間隔1 w后行二期手術(shù)，如果殘余結(jié)石不多，還可以考慮配合體外沖擊波碎石（ESWL）治療。因此，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)體位訓(xùn)練，延遲患者手術(shù)耐受力，完善檢查，明確結(jié)石的數(shù)目和位置。術(shù)中尋找有無殘余結(jié)石[4]。本組術(shù)后3～5 d常規(guī)行尿路平片檢查。發(fā)現(xiàn)8例有殘余結(jié)石。其中6例行二期手術(shù)，2例體外沖擊波碎石（ESWL）治療。

4術(shù)后宣教

針對性的健康宣教對預(yù)防經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。術(shù)后囑患者臥床休息3～4 d，勿過劇活動，如活動后引流管尿液變鮮紅，應(yīng)繼續(xù)臥床休息，腸道恢復(fù)排氣后囑多飲水，2000～3000 mL/d，多進食纖維素高的食物，保持大便通暢，避免用力排便，指導(dǎo)患者妥善固定腎造瘺管，避免用力牽拉，防止脫落。留置雙J管期間，避免腰部劇烈運動，盡量減少彎腰動作，以免引起血尿及支架管移位。術(shù)后12～24 h病情平衡后可進流質(zhì)飲食，2～3 d后可下床活動。如患者活動后出現(xiàn)血尿加劇，腎引流液色澤加深，可減少活動。對留置雙J管的患者要向患者交待在排尿時會出現(xiàn)腰部脹痛及血尿，不用緊張，多飲水，減少活動，同時給予抗炎治療會消失，如以上癥狀加劇，要及時到醫(yī)院就診。同時根據(jù)患者結(jié)石成份，指導(dǎo)患者合理飲食。

5結(jié)論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選治療方法，其并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[5]。我們認為包括心理護理在內(nèi)的完善術(shù)前準備、精細的手術(shù)操作配合，以及術(shù)后嚴密的病情觀察和護理對減少并發(fā)癥，尤其是出血、感染、周圍臟器的損傷等常見并發(fā)癥，對減輕患者痛苦十分重要，因此加強并發(fā)癥觀察、防治和護理可有效提高治療效果。

參考文獻：

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[5]艾曉丹，李玉平，關(guān)曉玲.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護理[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（29）：7192-7193.編輯/肖慧