城鄉(xiāng)二元制社會結(jié)構(gòu)下的鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)型之路

摘要：目的 提供一種新的鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)型方案。 方法 針對目前醫(yī)改中鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)型的主流方案，結(jié)合目前社會實際分析。結(jié)果 目前常見的的鄉(xiāng)村醫(yī)生改革方案并不是最實際的使用方案。結(jié)論 定崗不定編的方案是一種新選擇。

關(guān)鍵詞：鄉(xiāng)村醫(yī)生改革； 定崗不定編； 經(jīng)濟有效； 鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)型方案新選擇

隨著醫(yī)改的深化，鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)型這個話題是繞不開的。鄉(xiāng)村醫(yī)生何去何從？這是每個鄉(xiāng)村醫(yī)生必須面對和思考的社會問題。2013年2月20日國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見。提出，鼓勵有條件的地方采取多種方式適當提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇。支持鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險，按規(guī)定領(lǐng)取養(yǎng)老金。鼓勵有條件的地方采取多種方式適當提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇。地方政府可以采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問題，具體辦法由地方政府制定。意見要求，全面落實鄉(xiāng)村醫(yī)生補償政策。明確村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)分工和資金分配比例，原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔，考核后將相應的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付給村衛(wèi)生室，不得擠占、截留和挪用[1]。希望能穩(wěn)定三級醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)底。全國人大代表馬文芳在兩會中的提案《關(guān)于提請全國人大常委會做出\"比照民辦教師，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生身份及待遇決定的\"的議案》建議將鄉(xiāng)村醫(yī)生的人事關(guān)系納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，提供一定工作經(jīng)費和人員工資，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本生活需求，同時盡快出臺鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策，希望惠及全國102萬的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員[2]。比照民辦教師轉(zhuǎn)正的方案可能是廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生期盼的一種改革方案。我國民辦教師轉(zhuǎn)正自1979年開始，歷時20年，到2000年全國民辦教師轉(zhuǎn)正共計199.39萬人，連同招（民師招生）退（退休）和自然減員，共計消化民辦教師200萬人[3]。按照中國政府網(wǎng)公布的國務(wù)院關(guān)于關(guān)于規(guī)范農(nóng)村義務(wù)教育學校布局調(diào)整的意見、關(guān)于加強教師隊伍建設(shè)的意見和關(guān)于深入推進義務(wù)教育均衡發(fā)展的意見。我國將依法保證教師平均工資水平不低于或高于國家公務(wù)員平均工資水平[4。原來的民辦教師普遍享有事業(yè)單位的工資標準和保險待遇。如果鄉(xiāng)村醫(yī)生亦參照這個標準去做，那么按照目前最低工資標準計算，加上五金一險，每年至少需要花費數(shù)百億元。對于中央政府和各級地方政府來說，都是一個沉重的負擔。在城鄉(xiāng)二元制社會結(jié)構(gòu)下，轉(zhuǎn)正后要遷戶口，放棄農(nóng)村戶籍，就是放棄了作為農(nóng)民所擁有的土地、集體土地上的房屋等權(quán)利，若遇到拆遷那么連住的地方都會失去，這些也是需要慎重考慮的問題。所以這個方案目前的可操作性不佳。

農(nóng)工民主黨中央從2008年開展的\"農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生\"考察調(diào)研顯示，村醫(yī)承擔了大量的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生收入低，政府財政補貼不到位。雖然全國23個?。▍^(qū)、市）制定了\"鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)補貼政策\"，但多采取省、縣財政分擔的辦法，由縣財政負擔的部分大多難以落實。各地補助水平差異較大，部分地區(qū)補貼水平偏低在村衛(wèi)生室實行\(zhòng)"藥品零差率銷售\"的政策后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存問題將更顯突出[5]。2012年我做公共衛(wèi)生服務(wù)，完成三大類12項內(nèi)容，共計15個類別，并通過考核，得到的報酬大約4000元。就算中國2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標準將提升至人均30元[6]。按照本村人口816人估算，大約有24480元。按照國務(wù)院《意見》[1]。到鄉(xiāng)村醫(yī)生手上可以達到9792元。我所在的村在浙江東南沿海，村衛(wèi)生室用房為向私人租賃，每年房租1萬元（友情價），水電費、醫(yī)療機構(gòu)保險費、寬帶費、醫(yī)療廢棄物處置費、城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險費用（全部自繳），不算其他的運營費用，單這幾項總數(shù)早就超過2萬5千元了。按照我在本區(qū)內(nèi)的調(diào)查，全區(qū)200多家村衛(wèi)生室由政府或村委會提供業(yè)務(wù)用房的沒有，均為租賃或自有私房。除因衛(wèi)生室所處地段不同造成運營成本的差異外，基本運營成本相差不大。按照2012年國家統(tǒng)計局臺州調(diào)查隊抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，臺州市人均可支配收入為33979元?？鄢用裣M價格上漲的影響，實際增長8.9%，實際增速較2011年提高3.5個百分點[7]。而若完全實施藥品零差率銷售的政策，僅靠公共衛(wèi)生服務(wù)補貼，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入將成為負數(shù)，如何能留得住人？

作為一位在農(nóng)村工作了17年的鄉(xiāng)村醫(yī)生，我認為定崗不定編是一個比較實用的方案。定崗不定編就是政府提供一個鄉(xiāng)村醫(yī)生職位，含業(yè)務(wù)用房（可在原衛(wèi)生室基礎(chǔ)上改造或租賃業(yè)務(wù)用房，以節(jié)約財政支出）、基本藥物（零差價銷售）、農(nóng)醫(yī)保門診（醫(yī)事服務(wù)費支付轉(zhuǎn)移）、公共衛(wèi)生服務(wù)補貼（用于購買公共衛(wèi)生服務(wù)）、五金一險、必須的開支（水電費），不再提供其他工資獎金。財政支付費用只對崗位不對人，鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位競聘上崗，不轉(zhuǎn)正不給指標。競聘上崗的衛(wèi)生室醫(yī)師需按政府要求完成各項服務(wù)，并接受村民服務(wù)滿意度評價和政府定期考核?？己送ㄟ^的留任，不通過的下崗。見圖1。

即將年滿60歲或已超過60歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生（原赤腳醫(yī)生），屬于歷史遺留問題，他們已完成了自己的使命，應當享受退休待遇，由政府包干[8]。

財政部科研所副所長劉尚希曾在中國衛(wèi)生撰文說醫(yī)療服務(wù)的激勵與約束是一個包含效率與公平，理性與情感，利益與正義，法律與道德等多維因素的復雜問題，對我國來說，是當前醫(yī)改中的一項急迫任務(wù)，對于當前探索性的做法要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)\"核定任務(wù)、核定收支、考核績效、給與補助\"[9]。定崗不定編完全符合他對醫(yī)改的定位。在此基礎(chǔ)上，村衛(wèi)生室可以開展增值服務(wù)，提供非零差價藥物（按原先一體化模式由政府統(tǒng)一配送），以增加醫(yī)師收入。見圖2。

圖2

此方案有點類似于公立醫(yī)院的分級醫(yī)保報銷制度，分為自費和醫(yī)療保險報銷的不同處置方案，不同的是，大醫(yī)院?？苹癁橹鳎饕委熞呻y雜癥，因為很少存在競爭現(xiàn)象（特別是在3～4線城市），因患者對自身疾病認識度低，以及對專家的信任和依賴，患者選擇治療手段的可能性不大。而在社區(qū)，特別是鄉(xiāng)村，醫(yī)生主要從事全科醫(yī)療和預防保健、公共衛(wèi)生服務(wù)為主，處理常見病多發(fā)病，同業(yè)競爭激烈，患者選擇機會多，一旦出現(xiàn)服務(wù)不滿意等情況就會用腳投票，為了自身的利益，醫(yī)生必須提高服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)對象的滿意度，這就形成了競爭機制。引入定崗不定編方案的好處是①實現(xiàn)現(xiàn)有資源的最大優(yōu)化，最大程度的減少政府財政支出。②形成了鄉(xiāng)村醫(yī)生間的競爭，要想獲得理想的收入，必須提供優(yōu)良的人性化服務(wù)，安全有效的診療，相對低廉的價格，并倒逼醫(yī)生積極參加學習，提高技術(shù)。③有獲得高收入的可能，就有崗位吸引力，能夠調(diào)動勞動積極性，不會造成吃大鍋飯那樣人浮于事的結(jié)局。④因為是政府提供的崗位，背靠政府，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，相對硬氣，平時工作相對膽大一些，就不會造成現(xiàn)在因怕糾紛而故意推諉病患的現(xiàn)狀[10]。⑤固定收益加多勞多得也是同工同酬，按勞分配原則的體現(xiàn)，在公平競爭下獲得尊重和回報的預期可以引領(lǐng)新生代醫(yī)師加入鄉(xiāng)村醫(yī)生行列，有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的長期穩(wěn)定和發(fā)展。6.通過創(chuàng)造公平競爭的醫(yī)療市場環(huán)境，促進醫(yī)療資源的合理使用，推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高，有助于緩解看病貴看病難的問題[11]。

定崗不定編的方案是目前眾多鄉(xiāng)村醫(yī)生改革方案中的一種新選擇，通過引入定崗不定編機制，也就是引入了相對公平的競爭機制，相信通過政府和廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的共同努力，鄉(xiāng)村醫(yī)生這個歷史遺留問題一定能夠圓滿得到解決。

參考文獻：

[1]中國新聞網(wǎng)[N].《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》公布2013.02.20

[2]新聞中心-中國網(wǎng) news.china.com.cn[N].鄉(xiāng)村醫(yī)生馬文芳：希望出臺鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策2013.03.04

[3]王殿青.中國民辦教師轉(zhuǎn)正研究[D]. 華中師范大學2009.05.01

[4]紅網(wǎng)-瀟湘晨報[N].國務(wù)院：保證教師平均工資不低于公務(wù)員平均水平（2012.09.08）

[5]中國經(jīng)濟時報 劉慧[N].農(nóng)工民主黨中央委員會：鄉(xiāng)村醫(yī)生何時轉(zhuǎn)正（2009.03.07）

[6]紅網(wǎng)-瀟湘晨報[N].中國2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標準將提升至人均30元2013.03.19

[7]臺州市統(tǒng)計局[Z].2012年我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長11.4%（2013.03.20）

[8]浙江省人力和社會保障廳[Z].《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險部分參保人員待遇政策的通知》（浙人社發(fā)〔2011〕222號）2011.07.02.

[9]劉尚希. 激勵與約束：公立醫(yī)療機構(gòu)改革的難題[J].中國衛(wèi)生， 2010，1：27

[10]李鋼.現(xiàn)代是醫(yī)生害怕治病救人的年代[D].好大夫在線，2008.11.03

[11]蔡江南. 創(chuàng)造公平競爭的醫(yī)療市場環(huán)境[J].中國衛(wèi)生，2010，1：26

編輯/王海靜