關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)PVNS療效分析

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS） 是一種好發(fā)于關(guān)節(jié)、腱鞘、滑囊的慢性滑膜疾病。我院自2010年8月～2013年9月對(duì)收治的膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，療效確切，報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男21例，女11例，年齡16～72歲，平均30.4歲，左膝18例，右膝14例，有外傷史的10例，病程3m～2y。主要臨床表現(xiàn)為患膝關(guān)節(jié)酸痛與腫脹，活動(dòng)受限；部分病例局部發(fā)熱，多數(shù)病例有關(guān)節(jié)抽液史；體溫不高，血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子未見異常；X線平片檢查16例有關(guān)節(jié)軟組織腫脹影，3例關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞；29例MRI顯示滑膜的絨毛狀或結(jié)節(jié)狀的隆起以及關(guān)節(jié)間隙周圍的軟組織腫塊。

1.2方法 麻醉生效后，止血帶下手術(shù)。常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡及器械，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液至視野清晰，依次觀察膝關(guān)節(jié)各室結(jié)構(gòu)、滑膜病變程度及關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶受累情況，典型病變組織送病理檢查。鏡下見滑膜明顯增生肥厚，呈暗紅色或黃褐色，觸之易出血。鏡下可見絨毛結(jié)節(jié)樣改變，絨毛長(zhǎng)者1.5 cm，短者相互融合成1～3cm不等黃褐色或黃白色質(zhì)韌結(jié)節(jié)。按順序刨削避免遺漏，刨削滑膜至淺層后用等離子刀汽化止血、燒灼殘面，要重視股骨髁側(cè)面、髁間窩、交叉韌帶等容易忽略部位滑膜病變，避免在視野不清區(qū)域操作[1]，必要時(shí)輔以后側(cè)入口徹底切除清理。對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)同時(shí)合并有其他病變者給予病灶清除，關(guān)節(jié)清理。本組半月板撕裂修整成形7例，關(guān)節(jié)退行改變行清理術(shù)4例。

1.3術(shù)后常規(guī)處理 ①?gòu)椓噹?duì)患肢適度加壓，抬高患肢，48h內(nèi)冰敷止血和減輕疼痛；②早期功能鍛煉，24h即可股四頭肌無張力收縮，避免患肢腫脹和血栓形成；3～5d扶拐患肢部分負(fù)重練習(xí)，5～7d可完全負(fù)重；③術(shù)前功能障礙的患者術(shù)后CPM機(jī)輔助鍛煉。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

病理檢查證實(shí)均為PVNS，19例患者術(shù)后關(guān)節(jié)穿刺抽液，積液量平均（21±6）ml，均在2w內(nèi)出院。術(shù)后患膝疼痛、腫脹均減輕或消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近或恢復(fù)正常。隨訪0.5～2y，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（55.2±3.9）分、（90.1±6.8）分，IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分分別為（38.3±4.9）分、（88.1±3.9）分；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1例彌漫型PVNS患者8個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)滑膜絨毛增生病變主要位于后側(cè)關(guān)節(jié)囊，而原手術(shù)區(qū)域多為纖維組織，說明復(fù)發(fā)主要與上一次手術(shù)滑膜切除未徹底有關(guān)。

3討論

PVNS80%見于膝關(guān)節(jié)[2]，特點(diǎn)是滑膜高度增生、含鐵血黃素沉著和絨毛結(jié)節(jié)形，好發(fā)生于男性青壯年，其病因考慮與創(chuàng)傷、炎癥、脂肪代謝紊亂及腫瘤性因素有關(guān)[3]。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，酸痛，關(guān)節(jié)穿刺液呈暗紅色或淡黃色[4]，MRI能顯示滑膜絨毛、軟組織腫塊及結(jié)節(jié)隆起[5，6]，滑膜組織病理檢查是診斷 PVNS 的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[7]。早期診斷、及時(shí)治療對(duì)提高PVNS臨床療效起著重要作用[8]，病程長(zhǎng)者易侵犯半月板、軟骨面以及交叉韌帶等部位，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。傳統(tǒng)開放手術(shù)能徹底切除病變滑膜，但常造成膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，鏡下滑膜切除治療PVNS成為臨床常用方法。關(guān)節(jié)鏡下滑膜刨削、殘面燒灼汽化對(duì)局限型PVNS療效確切，而彌漫型除關(guān)節(jié)鏡術(shù)外，局部還要輔以放療。本組27例局限型PVNS，我們稍擴(kuò)大刨削范圍，徹底切除病灶組織，術(shù)后無1例復(fù)發(fā)；而彌漫型PVNS滑膜病變累及整個(gè)關(guān)節(jié)腔，尤其是合并關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)破壞者，很難全部切除病變，本組5例彌漫型PVNS關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后1例復(fù)發(fā)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：①關(guān)節(jié)鏡檢查同時(shí)診斷，同時(shí)微創(chuàng)取病理；②提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確了解病變部位，減少?gòu)?fù)發(fā)；③刨刀刨削和等離子刀消融燒灼，徹底切除病灶并止血，避免血腫形成、復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)粘連；④同時(shí)處理軟骨、半月板和交叉韌帶存在的病變[9]；⑤手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，可早期功能鍛煉[10]。

總之，關(guān)節(jié)鏡下切除病變滑膜治療膝關(guān)節(jié)PVNS，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種安全有效、切實(shí)可行的微創(chuàng)治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/申磊