肝功能檢測項目設(shè)定問題的探討

肝功能是目前檢驗科最常見的檢測項目之一，然而其所包含哪些檢測項目各醫(yī)院大多不一致，有標(biāo)準(zhǔn)可查的就是90年代初衛(wèi)生部淘汰了黃疸指數(shù)硫酸鋅濁度試驗和麝香草酚濁度試驗等試驗時，根據(jù)當(dāng)時的衛(wèi)生現(xiàn)狀及檢測能力所設(shè)定的肝功能檢測項目包含有總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、，再后在全國衛(wèi)生系統(tǒng)有文件規(guī)定又增加了谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）這一檢測項目。時隔20年后肝功能檢測項目在各醫(yī)院又是什么現(xiàn)狀呢？

由于自動化設(shè)備的不斷引進(jìn)，各三級醫(yī)院對肝功能檢測項目早已進(jìn)行了拓展，大多都增加了一些酶類的測定，如堿性磷酸酶（ALP） 、脂肪酶（LPS）、 淀粉酶（AMS ）、 腺苷脫氨酶（ADA）、前白蛋白（ PA）、r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（r-GT），還有總膽汁酸（TBA）的測定等。二級醫(yī)院也大多進(jìn)行了改進(jìn)，然而對一個醫(yī)院最常用的功能性的檢測項目還沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范化的項目制定。各醫(yī)院各自為陣，自行制定肝功能的檢測項目和標(biāo)準(zhǔn)。一個最常用的檢測項目對各醫(yī)院來說是最不一致的，顯然與當(dāng)今醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)和檢驗科標(biāo)準(zhǔn)化實驗室建設(shè)理念是相違背的。我們強(qiáng)調(diào)每個項目檢測的可溯源性，但是對組合項目無論是衛(wèi)生行政部門還是部臨檢中心都沒有詳細(xì)的規(guī)定。這種現(xiàn)狀無論是對患者還是對醫(yī)院間結(jié)果互認(rèn)是有明顯缺陷的。對功能性組合檢測項目是否有必要進(jìn)行規(guī)范化管理有待探討。我們對本室肝功能檢測項目的設(shè)置問題進(jìn)行了如下分析。

首先，我們認(rèn)為總蛋白和白蛋白的檢測在肝功能中的設(shè)置時基于當(dāng)時各醫(yī)院檢驗科生化室大多是手工操作，且可送檢項目有限而不得已而為之。然而肝功能的損害在大多數(shù)患者都是病毒性肝炎、中毒性肝炎等。幾乎是出現(xiàn)了肝硬化時才表現(xiàn)出蛋白的改變。絕大多數(shù)的肝功能損害初期及慢性肝炎甚至肝纖維化時都難以表現(xiàn)出總蛋白和白蛋白的明顯改變 。我們對2010年～2012年本院門診131400 例就診患者做常規(guī)生化項目即小肝功能檢查，當(dāng)排除原發(fā)性疾患外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.8%的門診患者總蛋白與白蛋白無特異性改變。僅有1.2%患者因為腹瀉、嘔吐、感冒高熱后急劇失水，引起總蛋白升高或白蛋白輕度降低。所以我們認(rèn)為總蛋白和白蛋白在小肝功能項目的設(shè)置上的價值有待商榷。

其次，鑒于總蛋白和白蛋白的檢測在健康人群和非肝炎人群中的檢測價值幾乎沒有，那么總蛋白和白蛋白在HBV攜帶者、HBV慢性乙肝患者、肝纖或肝硬化患者的檢測中有哪些改變及價值，探討總蛋白和白蛋白在哪些患者做肝功能檢測時更具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～12月在本院門診就診和傳染科收治的乙肝感染者共360例，其中HBV攜帶者（無癥狀組）140例；HBV慢性乙肝組（有癥狀組）120例；肝纖或肝硬化100例，所有患者均無其他原發(fā)性疾患，均經(jīng)病原學(xué)檢測確診為病毒性肝炎，肝纖或肝硬化的患者均經(jīng)影像學(xué)診斷，所有患者按2000年中華醫(yī)學(xué)會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。同時隨機(jī)選取同期健康體檢者180例作為對照組。患者年齡等均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2血液生化指標(biāo)分析 對四組病例的總蛋白和白蛋白進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

見表1。

3 討論

將上表中對照組、無癥狀組以及有癥狀組之間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析得知總蛋白、白蛋白在三組數(shù)據(jù)間P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，但與肝纖或肝硬化組比較時P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。我們知道從慢性肝炎到肝纖維化再到肝硬化，大多遵循這樣的一個病理過程。那么我們的肝功能檢測項目的設(shè)置是否可以從\"小肝功能\"到\"中肝功能\"再到\"大肝功能\"有相應(yīng)的檢測項目的制定。本室調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝纖維化患者100 例，說明肝纖指標(biāo)比總蛋白和白蛋白對慢性肝炎患者更具有診斷價值[1]。并且發(fā)現(xiàn)有部分患者特別是乙肝長期攜帶者，并不表現(xiàn)肝功能的異常，只是偶爾出現(xiàn)輕微的黃疸和轉(zhuǎn)氨酶的低度升高，影像學(xué)就提示肝纖維化，再做肝纖指標(biāo)檢查時指標(biāo)已升高，確診肝纖維化[2]。這為我們提示肝纖指標(biāo)在肝功能檢測中的重要作用，在慢性肝炎患者的檢測中也沒有肝纖指標(biāo)更具有意義。所以我們的建議在小肝功能檢測中取消總蛋白和白蛋白的測定，只做總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（r-GT）的檢測。中肝功能是在小肝功能的基礎(chǔ)上增加前白蛋白（PA） 、堿性磷酸酶（ALP）、膽汁酸（TBA）、透明質(zhì)酸（HA）測定[3]。大肝功能是在中肝功能的基礎(chǔ)上增加總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）以及層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原氨端肽（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）的測定。

檢驗標(biāo)準(zhǔn)化是目前檢驗科業(yè)務(wù)發(fā)展的重點，然而對檢驗科組合項目的標(biāo)準(zhǔn)化問題由于各醫(yī)院的現(xiàn)狀不同，所有用戶項目全部同意顯然不現(xiàn)實。但這些方面的工作是否能夠從肝功能開始作一些探討和研究，對患者和實驗室間檢驗結(jié)果的互認(rèn)應(yīng)該有一些幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳正林，吳意，葉軍，等.血清中肝纖維化指標(biāo)測定在肝病中的應(yīng)用價值[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（1）：31-32.

[2]王鴻利，周新，洪秀華，現(xiàn)代實驗診斷學(xué)[M].上海世界圖書出版公司，2007：325.

[3]江明鳳，華肖杭.透明質(zhì)酸等血清學(xué)指標(biāo)在慢性乙型肝炎患者診斷中的意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（9）：1816-1817.

編輯/哈濤