體外受精—胚胎移植后妊娠合并性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎15例臨床分析

摘要：目的 總結(jié)體外受精一胚胎移植（IVF-ET）后妊娠發(fā)生肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析2005年3月～2013年6月收治的15例IVF-ET后妊娠并發(fā)肺結(jié)核患者及臨床資料。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)IVF-ET后妊娠并發(fā)肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)多不典型，以發(fā)熱 主要表現(xiàn)，呼吸道癥狀隱匿。胸部影像學(xué)表現(xiàn)以粟粒性結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)性改變?yōu)橹?。平均于移植?3.2 d發(fā)病，7例人工流產(chǎn)終止妊娠，其余8例均在發(fā)病后2～5 w內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)。結(jié)論 發(fā)熱為II型、III型肺結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)，IVF-ET后妊娠發(fā)生粟粒性肺結(jié)核的妊娠結(jié)局差，對(duì)抗炎治療無效的發(fā)熱患者應(yīng)警惕肺結(jié)核，盡早行結(jié)核病的相關(guān)檢查。

關(guān)鍵詞：體外受精-胚胎移植肺結(jié)核粟粒性急性

近年來根據(jù)我國(guó)結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，女性生殖器結(jié)核的發(fā)病率也較前增多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道女性原發(fā)不孕患者中罹患盆腔結(jié)核者占25%～46%，最常見的受累部位是輸卵管。隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成為治療不孕癥的有效手段，由胚胎移植技術(shù)患者激素水平改變，抑制細(xì)胞免疫功能，同時(shí)妊娠后機(jī)體抵抗力降低，盆腔結(jié)核的陳舊性病灶容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致II型、III型及結(jié)核性腦膜炎。本文回顧分析了我院2005年2月～2013年6月妊娠并發(fā)肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 15例患者均為行IVF-ET術(shù)后并發(fā)II型、III型及結(jié)核性腦膜炎，年齡23～35歲，中位年齡29歲；不孕年限2～10年，中位數(shù)5年。15例均為原發(fā)性不孕患者，均無肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎病史，亦無糖尿病史及結(jié)締組織病史。

1.2 IVF-ET方案 15例患者均通過超促排卵取卵，胚胎移植后按常規(guī)肌內(nèi)注射黃體酮。移植2 w后監(jiān)測(cè)血絨毛膜促性腺激素（HCG）以確診妊娠，移植緣5后行超聲檢查胚囊及胎心動(dòng)情況。

1.3臨床表現(xiàn)及體征 13例患者于移植后7～24 w出現(xiàn)癥狀，起病初多為不同程度的低熱、盜汗、咳嗽、氣緊，繼而轉(zhuǎn)為高熱或弛張熱。2例患者于20～30 w出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐癥狀。入院查體患者肺部無明顯干濕啰音，心率90～125次/min，無腹痛，無陰道流血、流液。其中有2個(gè)患者頸抵抗陽(yáng)性，病理反射未引出，巴氏征、Kerning征可疑陽(yáng)性。

1.4輔助檢查 6例白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞0.76～0.89，其余9例血常規(guī)無明顯異常。15例患者ESR、CRP均增加；患者均行X線胸片檢查示：雙肺呈粟粒狀病灶或片狀密度增高影；胸部CT：雙肺彌漫性均勻分布粟粒樣致密影或斑點(diǎn)、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均。5例痰找抗酸桿菌陽(yáng)性。2例腰椎穿刺術(shù)，腦壓高達(dá)270 mmH2O，腦脊液外觀微黃，靜置后有薄膜形成，腦脊液淋巴細(xì)胞300×106/L，腦脊液蛋白1.5 g/L，糖及氯化物降低，腦脊液符合結(jié)核性腦膜炎滲出性改變。

1.5治療及預(yù)后 15例患者均應(yīng)用廣譜抗生素周以上例，7例人工終止妊娠，8例在2～5 w內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)。確診為肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎后，予抗結(jié)核治療，15例臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，1年后復(fù)查胸部CT肺部病灶基本吸收，行腦脊液相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，見表1。

2討論

女性生殖器結(jié)核（FGT）常導(dǎo)致輸卵管堵塞，是導(dǎo)致不孕的重要因素。國(guó)內(nèi)報(bào)道原發(fā)性不孕患者FGT的發(fā)生率高達(dá)25%～46%[1]。體外受精-胚胎移植（IVF-FT）是治療輸卵管因素不孕的重要手段，通過IVF-FT技術(shù)可改善患者的妊娠情況[2]。但應(yīng)用IVF-FT技術(shù)可使孕婦容易感染結(jié)核或體內(nèi)陳舊病灶復(fù)發(fā)。

IVF-FT技術(shù)后妊娠發(fā)生急性粟粒性肺結(jié)核的病理生理基礎(chǔ)：IVF-FT技術(shù)具有不同于自然妊娠的特點(diǎn)，超排卵和胚胎移植后，需要采用人工注射黃體酮以支持黃體酮功能，此時(shí)體內(nèi)雌激素、孕激素明顯高于生理水平。體外試驗(yàn)妊娠期雌激素、孕激素的增加，可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生一系列的變化，如淋巴細(xì)胞增生反應(yīng)性減弱、殺傷性淋巴細(xì)胞的活性下降、Th2免疫反應(yīng)增強(qiáng)，并直接抑制栽淋巴細(xì)胞、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等[3]，這使處于休眠或半休眠狀態(tài)的結(jié)核桿菌更易繁殖和擴(kuò)散。行人工促排卵過程中，經(jīng)常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以改善子宮內(nèi)膜的容受性，但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低機(jī)體免疫力，使機(jī)體潛存的、靜止的結(jié)核菌復(fù)燃，導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)。由于起病隱匿和臨床癥狀不典型，導(dǎo)致妊娠期結(jié)核診斷極為困難。本組緣15例患者均起病隱匿，呼吸道癥狀輕微，主要表現(xiàn)為發(fā)熱。由于術(shù)前X線胸片檢查未見異常，且對(duì)成人肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足，造成誤診、誤治。由于孕期不能常規(guī)進(jìn)行X線檢查，且早期II型、III型肺結(jié)核病灶小，往往需要重復(fù)X線胸片檢查或行胸部CT檢查，給孕婦尤其是IVF-ET術(shù)后獲得妊娠的孕婦肺結(jié)核診斷帶來更大困難。妊娠期II型、III型肺結(jié)核的特點(diǎn)：母體和胎兒約在孕5建立血液循環(huán)，此時(shí)結(jié)核菌可侵入絨毛組織，破壞血管結(jié)構(gòu)，因此患者常在孕6后出現(xiàn)持續(xù)淋漓出血。結(jié)核桿菌通過母體血行播散，損害胎盤絨毛后進(jìn)入胎兒血循環(huán)或污染羊水，最后感染胎兒肝、肺或胃腸道，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)先天性結(jié)核[4]。故對(duì)正處于II型即血行播散期的肺結(jié)核患者，宜在早孕時(shí)終止妊娠。

由于盆腔生殖器結(jié)核的存在非常隱匿，女性結(jié)核患者可以僅僅有子宮或輸卵管損害，而無肺部表現(xiàn)，或可伴有不典型的臨床癥狀及體征，故IVF-ET術(shù)前確診結(jié)核的機(jī)會(huì)非常小[5]。因此對(duì)于輸卵管性不孕患者在助孕前建議進(jìn)行腹腔鏡和（或）子宮內(nèi)膜診刮組織病理學(xué)檢查，以排除生殖器官結(jié)核。因此對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的不明原因發(fā)熱、抗生素治療無效的IVF-ET術(shù)后孕婦，應(yīng)盡早進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查，盡早聯(lián)合采用多種檢測(cè)手段或許能夠早診斷、早治療。對(duì)懷疑有肺結(jié)核的孕婦應(yīng)用鉛衣遮蓋腹部，盡量減少載線對(duì)胎兒的危害，對(duì)已明確診斷的患者應(yīng)進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療和告知終止妊娠的利弊。

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