經(jīng)尿道前列腺汽化電切術的并發(fā)癥及防治措施

摘要：目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術（TUVP）的并發(fā)癥及防治措施。方法 回顧性總結160例TUVP治療前列腺增生的臨床資料，分析各種并發(fā)癥的原因，并提出相應防治措施。 結果 術中并發(fā)癥：大出血3例，前列腺電切綜合征2例，前列腺包膜穿孔8例。術后并發(fā)癥：繼發(fā)出血7例，排尿困難12例，尿道狹窄6例，尿失禁6例，復發(fā)7例。結論 TUVP存在一定的并發(fā)癥，及時防治并發(fā)癥有助于提高該手術療效。

關鍵詞：良性前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺汽化電切術；并發(fā)癥

Prevention and Cure for Complications of Transurethral Vaporization Resection of Prostate

ZHONG Yi-quan， YAN Jun，LI Jun-fang

（Department of Urology，Shaoshan People's Hospitol，Xiangtan 411300，Hunan，China）

Abstract： Objective To explore preventions and cure for complications of transurethral vaporization resection of prostate （TUVP）. Methods The clinical data of 160 patients who underwent the TUVP were retrospectively analyzed. The causes of each kind of complication were discussed， and the methods of prevention and cure were proposed. Results The common complications during surgery include： bleeding in 3 cases， syndrome of TUVP in 2cases， prostatic capsule perforation in 8 cases. The common complications after surgery include： secondary bleeding in 7 cases， dysuria in 12 cases， urethral stricture in 6 cases， urinary incontinence in 6 cases， recurrence in 7 cases.Conclusion There exist some complications for TUVP， and prevention and cure of these complications will elevate the surgery effect.

Key words：Benign prostatic hyperplasia；Transurethral vaporization resection of prostate； Complication

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見病之一。我科2003年10月～2011年12月，開展TUVP治療BPH160例，總體療效滿意，但存在一些并發(fā)癥。報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組160例，年齡46～88歲，平均73.1歲。病程1月～10年，平均8月，臨床表現(xiàn)為不同程度的排尿困難，其中合并尿潴留80例，高血壓、冠心病85例，慢支肺氣腫20例，肺功能不全2例，腎功能不全5例，尿路感染10例，膀胱結石20例，膀胱腫瘤5例，糖尿病6例。術前行尿常規(guī)、直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺及腎B超、心肺功能、膀胱鏡等檢查。術前抗感染，控制血壓、血糖，改善心肺功能。術前行國際前列腺癥狀評分（IPSS）25～32分，平均29.3分，生活質量平分（QOL）5分，術前最大尿流率（Qmax）0～7ml/s，膀胱殘余尿量（RUV）40～700ml，平均160ml。

1.2 方法 麻醉選擇持續(xù)硬脊膜外腔麻醉，個別選擇氣管插管靜脈全麻。采用Wolf汽化電切設備，汽化功率240W，電切功率120W，電凝功率60W，噴凝模式，汽化切割電極為鏟狀電極，電切電極為電切環(huán)。沖洗液為5%葡萄糖或4%甘露醇。合并膀胱結石者，結石<3cm者，先用氣壓彈道碎石；結石>3cm或多發(fā)者，先行TUVP，后行小切口膀胱切開取石術，一般不做膀胱造瘺。前列腺增生>Ⅲ者，可先行膀胱穿刺造瘺，再行TUVP術。并發(fā)膀胱腫瘤者，先電切腫瘤，清除腫瘤組織后再行TUVP術。以精阜為標志，先汽化切割前列腺6點，切出標志溝，按順序、分段切割前列腺中葉、兩側葉，再用電切環(huán)修整前列腺創(chuàng)面、精阜兩側、前列腺尖部，基本達到前列腺包膜，用Ellik灌洗器沖出切除的前列腺組織碎片。留置F20-22三腔導尿管，注水30～60ml，稍牽引。術畢，測血常規(guī)、電解質。術后常規(guī)膀胱沖洗，5～6d拔除導尿管。

2結果

術中并發(fā)癥：大出血3例，2例電凝止血，1例膀胱穿刺造瘺后，再電凝止血。前列腺電切綜合征（TURS）2例，經(jīng)面罩給氧、靜注速尿、快速滴注5%鹽水等措施后好轉。前列腺包膜穿孔8例，無尿外滲，均置導尿管保守治療。

術后并發(fā)癥：繼發(fā)出血7例，其中近期內大出血3例，予以急診經(jīng)尿道膀胱血塊清除、電切鏡下止血、輸血治療后治愈。延期出血4例，予以放置三腔Foley導尿管、持續(xù)膀胱沖洗后治愈。拔管后排尿困難12例，重新留置導尿管，給予抗炎治療5～7d，9例拔管后排尿通暢，3例排尿困難，膀胱鏡檢查殘留腺體較多，二次TUVP術。尿道狹窄6例，其中尿道外口狹窄5例，行尿道擴張術；后尿道狹窄1例，行尿道內切開、瘢痕切除術。6例術后尿失禁，4例經(jīng)提肛鍛煉、口服坦索辛后2w治愈，1例6月后自愈，1例永久性尿失禁，2年后死于其它疾病。復發(fā)7例，為術后4～9年復發(fā)，平均6.4年，6例二次TUVP術治愈；1例高齡、92歲，保守治療。所有患者均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛、血尿，一般3月內消失。隨訪3個月，Qmax 14～25ml/s，平均16.5 ml/s；RUV 0-15ml，平均7ml；IPSS 5～14分，平均6.5分；QOL 2分。

3討論

BPH是泌尿外科最常見的疾病，TUVP具有出血少、安全、療效可靠等優(yōu)點，在臨床上已廣泛開展。因TUVP術存在一些并發(fā)癥，術前須與患者、家屬溝通，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.1 術中并發(fā)癥 術中大出血：本組發(fā)生3例，均為前列腺增生>Ⅲ者，原因：前列腺巨大，表面糜爛、血管怒張，創(chuàng)面大，止血不徹底。防治措施：術中止血徹底，特別是動脈出血，對于視野不清者，可采取加快沖水速度，逐各電凝止血。

TURS：本組發(fā)生2例。TURS是最嚴重的并發(fā)癥。主要是大量沖洗液快速進入血液循環(huán)，造成體循環(huán)負荷過重，引起水、電解質紊亂，導致高容量性低鈉血癥，出現(xiàn)肺、腦水腫。發(fā)生原因：沖洗液壓力大、速度快；前列腺靜脈竇被切開；前列腺包膜穿孔。防治措施：防止切破靜脈竇和包膜；采用低壓沖洗系統(tǒng)；縮短手術時間；術中監(jiān)測中心靜脈壓、電解質；及時處理，包括給氧、補充高滲鹽、利尿、抗心衰等。

前列腺包膜穿孔：本組發(fā)生8例，無尿外滲，均置導尿管保守治療。發(fā)生原因：對前列腺包膜形態(tài)辨認不清；反復在某一點切割過深[1]。膀胱頸部包膜穿孔可造成大量沖洗液外滲，引起腹腔高壓，影響呼吸，吸收產(chǎn)生TURS，導致嚴重后果，須緊急下腹部切開減壓、引流。對于無尿外滲者，留置導尿管保守治療。

3.2術后并發(fā)癥 TUVP術后因存在前列腺窩創(chuàng)面的刺激，故所有患者均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛、血尿，一般3月內消失。

繼發(fā)性出血：前列腺切除后創(chuàng)面需要2、3w才能被新的粘膜覆蓋，繼發(fā)性出血一般發(fā)生在術后1～3月內。主要原因：術中止血不徹底；術后劇烈活動；大便秘結，用力排便；前列腺窩感染；創(chuàng)面焦痂脫落出血等。因此，術后1～3月要多飲水、保持大便通暢、避免劇烈活動及體力勞動。近期內大出血，即術后1～3d內發(fā)生出血[2]，與術中止血不徹底有關，本組3例予以急診經(jīng)尿道膀胱血塊清除、電切鏡下止血、輸血治療后治愈。延期出血4例，即術后1～3月內發(fā)生出血，與術后劇烈活動、創(chuàng)面焦痂脫落有關，具體為：2例走遠路，1例體力勞動，1例騎自行車，予以放置三腔Foley導尿管、持續(xù)膀胱沖洗后治愈。

排尿困難：原因尿道炎癥、水腫；逼尿肌乏力、神經(jīng)源性膀胱；腺體殘留過多、組織碎塊堵塞。本組9例術后排尿困難與尿道炎癥、水腫未消退有關。3例與腺體殘留過多，經(jīng)二次TUVP術治愈。

尿道狹窄：本組尿道狹窄6例，導致排尿困難，其中尿道外口狹窄5例，與電灼傷及粗暴插入電切鏡損傷尿道有關，行尿道擴張術；后尿道狹窄1例，與膀胱頸未切開、術后膀胱頸攣縮有關，行尿道內切開、瘢痕切除術。防治措施：術中發(fā)現(xiàn)尿道外口狹小，應于6點位置切開狹窄環(huán)使電切鏡順利通過；選擇適合直徑的導尿管、術后防止感染；術后尿道外口狹窄可行尿道擴張術或尿道外口切開成形術；后尿道狹窄可行行尿道內切開、瘢痕切除術。

尿失禁：表現(xiàn)為尿頻、尿急、急迫性尿失禁。暫時性尿失禁原因：前列腺窩炎癥刺激導致外括約肌關閉機制失靈；術前存在不穩(wěn)定膀胱；術中外括約肌熱損傷；導尿管壓迫外括約肌等。永久性尿失禁是指外括約肌完全被切斷。故術中要以精阜為標志，切割前列腺尖部時，改用電切環(huán)切割，防止外括約肌熱損傷，不要過分追求徹底切除前列腺尖部組織[3]，但又要防止腺體殘留過多、組織碎塊堵塞后尿道，形成梗阻。本組6例術后尿失禁，4例經(jīng)提肛鍛煉、口服坦索辛后2w治愈，1例6月后自愈。1例永久性尿失禁，2年后死于其它疾病。永久性尿失禁可行人工括約肌置入術。

復發(fā)：本組7例術后4～9年復發(fā)，平均6.4年，6例二次TUVP術治愈；1例高齡、92歲，保守治療。復發(fā)主要原因為首次手術切除前列腺不徹底，殘留較多，主要在兩側葉，導致復發(fā)，形成梗阻，其它原因有前列腺癌變等。防治措施：首次手術切除前列腺盡量達到包膜，復發(fā)引起排尿困難者，二次手術。

參考文獻：

[1]李鋒，湯金榮，俞國鋒，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術的并發(fā)癥及防治[J].中國內鏡雜志，2008，14（10）：1092-1093.

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[3]王健，姚正有，路蓉. 經(jīng)尿道汽化聯(lián)合電切治療前列腺增生癥[J].中國內鏡雜志，2002，8（7）：79-80.編輯/王海靜