廣泛子宮切除術(shù)后近期腎積水的原因分析（附16例）

摘要：目的 探討廣泛子宮切除術(shù)后近期腎積水的原因，為改進(jìn)手術(shù)技巧提供參考。方法 回顧分析2008年1月～2012年12月，我科診治的16例宮頸癌術(shù)后并發(fā)腎積水的患者臨床資料，包括超聲、全腹CT增強(qiáng)掃描及CA125測定等，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，剖析術(shù)后近期腎后性梗阻的機(jī)制。結(jié)果 16例病程均小于3月，開放性手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)13例；影像學(xué)及或CA125陽性的2例；輸尿管下段梗阻11例，中段5例；輕度腎積水5例，中度腎積水7例，重度腎積水4例；右側(cè)腎積水3例，左側(cè)腎積水5例，雙側(cè)腎積水8例，腎功能不全13例；輸尿管內(nèi)置雙\"J\"管引流13例，隨訪中反復(fù)內(nèi)引流病情穩(wěn)定的8例，左側(cè)腎造瘺2例，右腎造瘺1例，透析后雙腎造瘺1例，1例死亡。結(jié)論 廣泛性子宮切除術(shù)后腎積水常見于3個(gè)月內(nèi)，梗阻集中在輸尿管中、下段，管外壓迫與動(dòng)力性障礙是主要因素。

關(guān)鍵詞：廣泛子宮切除術(shù)；輸尿管梗阻；腎積水

廣泛性子宮切除術(shù)是宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，子宮及毗鄰器官局部解剖因腫瘤侵潤變得異常復(fù)雜，手術(shù)難度增加，淋巴結(jié)清掃過程中輸尿管的顯露及直腸保護(hù)給術(shù)者增添不少煩惱，過度分離、游離輸尿管，電刀超聲刀等使用失當(dāng)，導(dǎo)致輸尿管術(shù)后功能異常，并發(fā)上尿路積水，影響手術(shù)效果，我科從2008年1月～2012年12月收治16例術(shù)后近期腎積水患者，診治效果欠佳，為探討其主要原因，提高手術(shù)技巧提供參考報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月～2012年12月收治的宮頸癌術(shù)后腎積水患者臨床資料共16例，年齡35～63歲，平均43.6歲，排除術(shù)中輸尿管損傷和術(shù)后尿瘺病例。術(shù)前無腎積水，影像學(xué)及體檢未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部浸潤，膀胱鏡檢查未見異常；術(shù)中無1例提及輸尿管周圍浸潤粘連。術(shù)后病程8～87d，平均48.6d，均為初診病例，以腰痛、少尿、排尿不適，厭食、納差等為主訴，無血尿，發(fā)熱及典型尿路刺激征，術(shù)后病理：宮頸鱗癌，淋巴結(jié)陰性。術(shù)后放、化療的13例；血常規(guī)提示輕度貧血7例，中度貧血9例；腎功能不全13例，血肌酐≤177umol/L的4例，186～442umol/L的7例，451～707umol/L間2例，血肌酐>707umol/L 3例；隨訪中超聲和CA125復(fù)查陽性2例，輸尿管逆行造影7例，全腹CT平掃16例、加增強(qiáng)掃描10例，MRI輸尿管水成像5例；輕度腎積水5例，中度腎積水7例，重度腎積水4例，右側(cè)腎積水3例，左側(cè)腎積水5例，雙側(cè)腎積水8例；少尿、肢體水腫伴高鉀血癥3例。

1.2方法 根據(jù)復(fù)查影像學(xué)資料及病理，16例均診斷宮頸癌術(shù)后腎積水。泌尿系感染較重者取尿培養(yǎng)+藥敏后用哌拉西林類抗生素治療。血肌酐>500umol/L，伴有高鉀、肢體水腫、三腔積液、少尿和心肺功能異常其中之一者優(yōu)先透析；血紅蛋白低于70g/L的輸紅細(xì)胞糾正到80g/L以上；輸尿管全段顯影不佳的作逆行插管造影，失敗或碘過敏則行MRI輸尿管水成像。腎積水首選輸尿管內(nèi)置雙\"J\"管引流，無效或失敗則行腎造瘺，尿毒癥期選擇透析。

2 結(jié)果

16例中開放性手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)13（81.3%）例，術(shù)后平均病程48.6d，影像學(xué)及或CA125檢查2例陽性，其余呈陰性，未提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷輕度腎積水5例，中度腎積水7例，重度腎積水4例，右側(cè)腎積水3例，左側(cè)腎積水5例，雙側(cè)腎積水8例，腎功能不全13例；輸尿管中、下段粘膜充血、水腫、糜爛9例，粘膜灰白4例，下段狹窄鈥激光內(nèi)切開3例。輸尿管內(nèi)置雙\"J\"管引流13例，觀察治療3例，隨訪中反復(fù)放置輸尿管內(nèi)雙\"J\"管引流病情穩(wěn)定的8（50%）例，左側(cè)腎造瘺2例，右腎造瘺1例，雙側(cè)腎造瘺1例，觀察性治療1例；透析治療5例，死亡1例。腹腔鏡下輸尿管過度游離及輸尿管\"床\"見圖1～圖3。

圖1 左側(cè)輸尿管過度游離 圖2 右側(cè)輸尿管過度游離 圖3 輸尿管\"床\"

3 討論

廣泛子宮切除并淋巴結(jié)清掃是宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥約20%～70%[1]，泌尿系并發(fā)癥最常見，其中梗阻性腎積水是無瘤生存期威脅生命的主要因素，茹伯戰(zhàn)等[2]認(rèn)為60%～80%的患者死亡于輸尿管梗阻繼發(fā)尿毒癥。術(shù)后腎臟積水多見于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[3]，除個(gè)別有急性輸尿管梗阻的腰痛外，一般呈慢性病程，無腰痛、發(fā)熱、少尿、尿路刺激癥狀、胃腸道反應(yīng)等，約80%以上是隨訪、復(fù)診或放化療過程中發(fā)現(xiàn)，以至于發(fā)現(xiàn)時(shí)患側(cè)有不同程度的輸尿管擴(kuò)張、腎積水或伴腎功能不全，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腫瘤局部復(fù)發(fā)、輸尿管早期受到侵犯和術(shù)后放射治療所致，而統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其所占比例僅約26%[4]，提示宮頸癌術(shù)后腎積水的原因與手術(shù)過程中輸尿管的游離和術(shù)后輸尿管周圍結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，尤其是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的腎積水，更需要高度重視。

本文16例術(shù)前無腎積水、血尿及排尿不適，也無影像學(xué)依據(jù)證實(shí)有局部浸潤及轉(zhuǎn)移，膀胱鏡檢查陰性，術(shù)后病理未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪中除2例盆腔、腹腔超聲和CA125檢查支持腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移外，其余均無影像學(xué)異常；術(shù)后幾乎所有病例出現(xiàn)不同程度的腎積水和血肌酐升高，患側(cè)輸尿管中、下段管壁僵硬狹窄，接受輸尿管鏡檢查者見局部粘膜糜爛，灰白或充血水腫，管壁僵硬缺乏彈性，沖水輸尿管不擴(kuò)張，管腔呈橢圓形，部分狹窄通過困難，說明輸尿管壁或其周圍存在纖維化，血供較差。而廣泛性子宮切除后淋巴結(jié)清掃，常需游離輸尿管中下段，甚至部分上段，如果腹腔鏡下操作，輸尿管周圍無腫瘤浸潤，解剖相對較清楚，組織疏松容易分離，極易導(dǎo)致輸尿管中、下段約12～18cm完全游離，甚至部分輸尿管壁纖維膜不完整，使輸尿管失去分段動(dòng)脈供血，出現(xiàn)術(shù)中所見：輸尿管游離充分，管壁無脂肪等疏松組織包裹，壁連續(xù)性存在，色澤呈節(jié)段性改變，除遠(yuǎn)、近端點(diǎn)固有組織固定外，中間段懸空，似\"跳繩\"樣改變。 \"光棍\"樣的輸尿管壁直接與腰肌或腰肌筋膜創(chuàng)面緊貼，術(shù)后1w隨著局部纖維化的進(jìn)展，輸尿管與腰肌表面形成纖維粘連，輸尿管壁逐漸被纖維包裹，管壁缺乏彈性，不能緩沖排尿時(shí)上尿路的壓力，管外逐漸形成的疤痕收縮壓迫輸尿管導(dǎo)致局限性狹窄，放療后局部粘膜及輸尿管壁結(jié)構(gòu)受到破壞，炎性充血水腫吸收后出現(xiàn)纖維化，致使尿液內(nèi)較小的沉渣、壞死脫落組織、感染的膿絮物等均不能通過或通而不暢形成梗阻，出現(xiàn)影像學(xué)上的病理改變。

輸尿管中、下段的梗阻必然引起輸尿管上段及腎盂擴(kuò)張積水，一旦出現(xiàn)腎功能失代償，主張先行內(nèi)鏡下放置雙\"J\"管引流，初次成功率約81.25%，手術(shù)探查狹窄段會(huì)因局部組織炎癥水腫，脆性較高，疤痕粘連層次不清，輸尿管無法分離或分離后喪失血運(yùn)，術(shù)后修復(fù)能力差，致手術(shù)失敗[5]。內(nèi)鏡下是否可以行狹窄段輸尿管切開，放置兩顆內(nèi)支架管引流3個(gè)月以上呢？理論和技術(shù)上應(yīng)該可以，可實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該段輸尿管呈長段狹窄，粘膜糜爛、不完整，管外因素使輸尿管僵硬、固定、管腔狹小、出血、沖水循環(huán)不暢、視野不清，除孤立的狹窄環(huán)可以鈥激光處理外其余幾乎不可能，而且術(shù)中輸尿管穿孔、導(dǎo)絲異位在所難免，我們主張內(nèi)切開前逆行造影，條件不具備或術(shù)中所見與術(shù)前判斷差距較大者，嘗試不能成功及時(shí)放棄。腎造瘺操作簡單，護(hù)理簡單，尤其于相對落后地區(qū)，為延長患者生命，不失為一理想選擇。

綜上所述，宮頸癌廣泛子宮切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)后腎積水的主要原因是術(shù)中輸尿管過度游離，術(shù)后輸尿管周缺乏脂肪墊，直接與腰肌表面粘連，形成管外疤痕壓迫，輸尿管缺血壞死，疤痕修復(fù)及放療后纖維化，導(dǎo)致輸尿管中、下段出現(xiàn)動(dòng)力障礙與機(jī)械性梗阻；如何更好的保護(hù)輸尿管，許多學(xué)者一直在探索，終未有一措施可以顯著降低輸尿管并發(fā)癥，作者從泌尿外科的角度分析，建議術(shù)中切除子宮及附件后于髂血管水平剪開后腹膜找到表淺的輸尿管，沿輸尿管內(nèi)外側(cè)進(jìn)一步剪開兩側(cè)腹膜及疏松組織到腰肌表面，保留輸尿管背側(cè)疏松組織與腰肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，即保留輸尿管分段血管及\"輸尿管床\"，然后牽拉內(nèi)外側(cè)剪開的腹膜，行腹膜后、髂血管、盆腔及閉孔等處淋巴結(jié)清掃；沿輸尿管走行的疏松組織沒有切除，輸尿管壁外的血管、淋巴管沒有阻斷似乎沒有達(dá)到預(yù)期目的，其實(shí)不然，輸尿管周圍組織非常少、疏松、血供較差，淋巴管微乎其微，其引流范圍與宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑不一定吻合，局部未清掃或切除導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移幾率非常低，且輸尿管的完整保留，可以有效避免或降低其術(shù)后并發(fā)癥，其下段神經(jīng)保留還可以促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，相對于術(shù)后輸尿管并發(fā)癥引發(fā)的治療困境值得嘗試。

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編輯/哈濤