改良腦室后角穿刺聯(lián)合腰大池引流治療全腦室鑄型出血10例

腦室出血是腦外科常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率高，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的 20%～60%，根據(jù)出血部位來(lái)源分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血[1]。單純腦室外引流雖然能夠緩解顱內(nèi)壓增高，但不能促使腦室內(nèi)血凝塊的盡早溶解，存在引流時(shí)間長(zhǎng)，引流管易堵塞的缺點(diǎn)，長(zhǎng)時(shí)間放置引流管易繼發(fā)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，因此具有一定局限性[2]。我科選擇行改良腦室后角穿刺外引流術(shù)加尿激酶腦室灌注聯(lián)合腰大池引流治療10例，取得良好效果，較既往使用腦室前角穿刺清除腦室內(nèi)積血時(shí)間明顯縮短3～5d，減少因引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)顱內(nèi)感染、無(wú)慢性腦積水發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2013年2月開(kāi)始采用改良腦室后角穿刺加尿激酶腦室灌注聯(lián)合腰大池引流方法治療腦室鑄型患者，所有患者經(jīng) C T 確診。其中男7例，女3例，年齡42～75歲，平均年齡55歲，單側(cè)腦室鑄型7例，雙側(cè)腦室鑄型3例，出血量在25～70ml，其中4例為單純腦室出血鑄型，6例為丘腦出血破入腦室。

1.2方法 根據(jù)積血情況單側(cè)腦室鑄型選擇單側(cè)引流，雙側(cè)腦室鑄型選擇雙側(cè)引流。穿刺點(diǎn)定于枕骨粗隆上5cm左右，向左右各旁開(kāi) 2.0～3.0cm；常規(guī)切開(kāi)頭皮鉆孔，將引流管向同側(cè)眉心方向置入側(cè)腦室，深度約4～6cm，引流管緩慢放出血性腦脊液，低負(fù)壓下抽出少量陳舊血凝塊，在顳側(cè)距離切口5cm另戳口潛行引出（防止仰臥位時(shí)引流管受壓），接三通管及腦室外引流瓶；返回病房后根據(jù)引流情況調(diào)整高度，一般在引流腦室平面上10～15cm；每天在預(yù)留的三通管內(nèi)根據(jù)血腫量向腦室注入尿激酶2～10萬(wàn)U不等，2次/d，常規(guī)夾閉腦室引流管1～2h后開(kāi)放引流，術(shù)后1、3、5、7d行頭顱 CT 復(fù)查，一般術(shù)后2～3d進(jìn)行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)，穿刺間隙取L3～4，尾端向頭方向置入引流管，留管約10cm 左右，防止脫管，穿刺點(diǎn)周圍棉球或小沙墊圍繞，防止引流管打折及穿刺點(diǎn)滲液。通過(guò)調(diào)整引流袋位置、高度控制引流速度及引流量。交替開(kāi)放腦室及腰大池引流管，如有血凝塊阻塞，使用尿激酶注入促進(jìn)通暢，控制每日引流腦脊液的總量在 250mL左右。根據(jù)CT檢查腦室血腫明顯消失、腦室引流管引流液轉(zhuǎn)較清，夾閉引流管觀察24h無(wú)不適，拔除引流管，繼續(xù)保留腰大池引流管引流2～3d至進(jìn)一步轉(zhuǎn)清后拔除；必要時(shí)拔除腰大池引流管后再行腰穿放腦脊液。

2 結(jié)果

3d內(nèi)清除腦室內(nèi)血腫5例，5d內(nèi)清除血腫4例，7d內(nèi)清除血腫1例，平均拔除腦室引流管時(shí)間為4.5d；1例因護(hù)理不當(dāng)，引流管脫落，為防止出現(xiàn)感染，在第5d拔除引流管，保留腰大池引流；1例因血塊堵塞引流不暢，注射尿激酶后復(fù)通；未發(fā)生顱內(nèi)感染病例，未出現(xiàn)再出血病例，觀察期間均未出現(xiàn)慢性腦積水病例。治療4w后按照 GOS評(píng)分，恢復(fù)良好 2 例，輕度殘疾4例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡1例，死于晚期腦疝腦干功能衰竭。

3 討論

目前取雙側(cè)額角引流腦室積血，側(cè)腦室后角積血難以充分及早清除，引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起交通性腦積水等不足[3]，影響愈后；采用直接腦室后角穿刺術(shù)引流血腫，因穿刺點(diǎn)靠枕部，仰臥位時(shí)易受壓，且穿刺通道短，細(xì)菌容易經(jīng)管道進(jìn)入顱內(nèi)，發(fā)生感染。本組病例采用改良腦室后角穿刺有效地避免了引流管受壓、減少經(jīng)切口顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)、解決了因血腫下沉至腦室后角不能清除的問(wèn)題，達(dá)到快速、有效地清除腦室內(nèi)血腫，盡早拔除腦室引流管的目的。尿激酶一方面對(duì)溶解血腫作用迅速，效果良好，另一方面可以消除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用，除此以外還具有反復(fù)應(yīng)用、安全性高、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)[4]；結(jié)合尿激酶的使用能盡快溶解血腫，以有利于血腫早期被引流、清除。聯(lián)合腰大池引流，使腦脊液從側(cè)腦室經(jīng)三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室流動(dòng)，促進(jìn)清除三腦室及四腦室的血腫。綜合起來(lái)此方法可加快清除積血清除時(shí)間、相對(duì)直接錐顱腦室穿刺可減少出現(xiàn)顱內(nèi)感染幾率、減少慢性腦積水出現(xiàn)的機(jī)率、提高好轉(zhuǎn)率、減少死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。因本組病例不多，腦室后角穿刺的其它益處仍需繼續(xù)觀察總結(jié)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：691.

[2]李雅斌，鄭魯，姚智強(qiáng)，等. 側(cè)腦室外與腰大池置管引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室內(nèi)出血[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30（11）：974-976.

[3]王志藝，林松，李志亮，等. 雙枕角穿刺引流加腰穿腦脊液置換治療急性丘腦腦室鑄型出血[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程， 2010，18（4）：87-88.

[4]賀廣明，胡超，茆康成，等. 雙側(cè)側(cè)腦室外引流及加尿激酶腦室灌注治療全腦室鑄型出血21例[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（32）：6781-6782.

編輯/哈濤