經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石80例臨床分析

摘要：目的 探討經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的療效及安全性。方法 對(duì)80例接受經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果 80例患者中76例成功行一期取石術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；2例手術(shù)失敗，一期手術(shù)取凈結(jié)石70例，二期手術(shù)取凈結(jié)石6例，手術(shù)時(shí)間58～120 min，平均（75±32）min；術(shù)中出血量50～300 mL，平均（100±21）mL；腎造瘺管留置時(shí)間平均7d，術(shù)后平均住院8.5 d，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎穿刺術(shù)；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；上尿路結(jié)石

我院于2011年1月～2014年1月，采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療80例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，取得了較好的治療效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組80例，男46例，女34例，年齡32～76歲，平均40.2歲。腎多發(fā)結(jié)石46例，輸尿管上段結(jié)石34例，結(jié)石大小1.1 cm×0.8 cm～3.0 cm×6.0 cm，平均1.9 cm×2.4 cm，72例有不同程度的腎積水。術(shù)前經(jīng)B超、KUB與IVU、CT確診，輸尿管結(jié)石常規(guī)做中段尿培養(yǎng)，尿路感染者術(shù)前予抗感染治療。

1.2方法 硬膜外麻醉后，患者截石位先行患側(cè)輸尿管逆行插管，改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高使腰背部成一平面，B超或C臂定位，取腋后線十二肋下或十一肋間為穿刺點(diǎn)，先從輸尿管導(dǎo)管注水造成腎盂擴(kuò)張，用16號(hào)穿刺針向結(jié)石腎盂方向穿刺，刺中后拔出針芯，見尿液后置入0.035 inch斑馬導(dǎo)絲，以擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從F6擴(kuò)張至F18置入F18-T型剝皮鞘，然后在輸尿管鏡直視下觀察并碎石，予脈沖灌注泵將小石塊沖出或輸尿管鉗取出。如結(jié)石不能一次取凈或由于出血，視野不清，置入F7雙J管，從套管置入F16腎造瘺管，5～7 d以后再作第2次取石。結(jié)石取凈后，7 d可拔除腎造瘺管。如仍有殘余結(jié)石，行第3次取石或ESWL。雙J管1個(gè)月內(nèi)拔除。

2結(jié)果

80例患者中76例成功行一期取石術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；2例手術(shù)失敗，一期手術(shù)取凈結(jié)石70例，二期手術(shù)取凈結(jié)石6例，手術(shù)時(shí)間58～120 min，平均（75±32）min；術(shù)中出血量50～300 mL，平均（100±21）mL；腎造瘺管留置時(shí)間平均7 d，平均住院10 d，肉眼血尿一般于術(shù)后1～5 d轉(zhuǎn)清，其余病例未出現(xiàn)大血管誤穿、腹腔臟器誤傷、腎盂離斷、感染性休克、遲發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。54例患者獲隨訪6～12個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3討論

復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療目前是一個(gè)難題，尤其是鹿角形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石，開放性手術(shù)依然是主要治療方法。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，有術(shù)中、術(shù)后大出血，腎盂狹窄等并發(fā)癥的可能，尤其腎內(nèi)型腎盂和曾有開放手術(shù)史者，手術(shù)更為困難。單純ESWL治療復(fù)雜上尿路結(jié)石效果不佳。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石由于腎實(shí)質(zhì)穿刺孔較大，易引起大出血。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石屬mini2PCNL，是將傳統(tǒng)PCNL改進(jìn)，擴(kuò)張通道僅為F16或F18，用F8/9.8的輸尿管鏡代替腎鏡。它有如下優(yōu)點(diǎn)[1]：對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)腎單位損傷少，大大減少了術(shù)中，術(shù)后出血的可能性；輸尿管鏡代替腎鏡，可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞，尤其是有些盞頸較小而腎鏡不能到達(dá)的部位，還可同時(shí)或單獨(dú)處理輸尿管上段結(jié)石；擴(kuò)張通道較細(xì)，可以一期建立多通道治療鹿角形結(jié)石[2]；高壓脈沖灌注沖洗，使視野清晰，加快取石的速度\"Mini2PCNL已成為目前治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石新的有效的治療手段。

筆者總結(jié)如下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧明顯提高了手術(shù)成功率及減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生：穿刺過(guò)程中采用碰撞式進(jìn)針?lè)绞?，以及在擴(kuò)張過(guò)程中行旋轉(zhuǎn)式擴(kuò)張，可有效避開較大血管，減少術(shù)中及術(shù)后大出血的可能。選擇合適的腎盞提高碎石效率及結(jié)石清除率，腎上、下盞多發(fā)結(jié)石、輸尿管結(jié)石，選擇中盞穿刺；中盞多發(fā)結(jié)石，選擇下盞穿刺。盡量減少經(jīng)上盞穿刺路徑，因?yàn)樯媳K血運(yùn)較為豐富易造成出血。腎積水較明顯采用B超定位，積水嚴(yán)重者可直接穿刺；如腎積水不明顯，則采用X線定位，可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎積水[3]，便于穿刺及置管，提高一期結(jié)石清除率。建立良好的工作通道，斑馬導(dǎo)絲盡可能放在輸尿管內(nèi)或盤曲在腎盂內(nèi)，這樣可防止導(dǎo)絲脫出。碎石后較大碎石可直接用輸尿管鉗夾出，加快取石的速度。對(duì)于分散結(jié)石或鑄形結(jié)石，由于結(jié)石位于各盞內(nèi)部分，僅靠單一通道取石困難，最好能建立第二或第三通道，有利于加快取石速度及取凈結(jié)石[4]。術(shù)后殘留結(jié)石的處理：如果殘余結(jié)石仍較多、較大，5～7 d后主張?jiān)谟材ね饴樽硐露赑CNL；如果結(jié)石不多，患者耐受性好，主張?jiān)阪?zhèn)靜鎮(zhèn)痛下二期碎石取石；如仍有殘余結(jié)石，第3次取石或ESWL。

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是處理復(fù)雜性上尿 路結(jié)石安全高效、簡(jiǎn)便實(shí)用的方法。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧