關(guān)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式的探討

摘要：目的 探討社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式及在提高社區(qū)居民健康意識(shí)、居民對(duì)責(zé)任醫(yī)生滿意度及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知曉率等工作成效所發(fā)揮的作用。方法 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為依托，以社區(qū)為單位組建公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)（簡(jiǎn)稱團(tuán)隊(duì)），采取統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)團(tuán)隊(duì)通過(guò)電話隨訪、問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行考核。結(jié)果 居民對(duì)責(zé)任醫(yī)生服務(wù)的滿意度、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知曉率和健康意識(shí)普遍提高。結(jié)論 通過(guò)社區(qū)團(tuán)隊(duì)為居民提供公共衛(wèi)生的服務(wù)模式深受居民認(rèn)可，獲得較好效果，值得推廣。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；公共衛(wèi)生服務(wù)；團(tuán)隊(duì)模式；質(zhì)量管理

自2012年1月起新興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為依托將轄區(qū)內(nèi)11個(gè)社區(qū)組建為4個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)的結(jié)合并融入到團(tuán)隊(duì)工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)工作進(jìn)度部署及質(zhì)量考核。經(jīng)過(guò)2年多的實(shí)踐，取得較為滿意的效果。

1團(tuán)隊(duì)組成

新興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)共有11個(gè)社區(qū)居委會(huì)，常住人口總數(shù)48766人，>60歲老年人6752人，中心下屬4個(gè)社區(qū)站管理11個(gè)社區(qū)居委會(huì)。共有全科醫(yī)師13名，全科護(hù)士7名，預(yù)防保健醫(yī)師4人，藥劑人員4人，按照醫(yī)、護(hù)、公衛(wèi)的比例，分配到4個(gè)團(tuán)隊(duì)中，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)2～3個(gè)社區(qū)居委會(huì)，約有11000～14000居民/團(tuán)隊(duì)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)都配有全科醫(yī)師、全科護(hù)士、慢病醫(yī)生、藥劑人員及婦保兒保人員。團(tuán)隊(duì)的每一名成員都要承擔(dān)基本醫(yī)療和常規(guī)公共衛(wèi)生工作。

2團(tuán)隊(duì)主要工作

2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為責(zé)任區(qū)居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育\"六位一體\"服務(wù)的工作場(chǎng)所[1]。團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)，貼近居民，使居民享受到便捷、可及、綜合連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)得到居民認(rèn)可。

2.2基本醫(yī)療工作 開(kāi)展社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治工作。按照國(guó)家醫(yī)改的要求，基本藥品全部執(zhí)行零差價(jià)。開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)進(jìn)社區(qū)工作。使社區(qū)居民享受到方便快捷、費(fèi)用低廉的醫(yī)療、保健服務(wù)[2]。

2.3社區(qū)公共衛(wèi)生主要工作 落實(shí)責(zé)任區(qū)天津市18項(xiàng)及和平區(qū)5項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作。

2.3.1開(kāi)展多種形式的健康教育 ①發(fā)放宣傳資料：深入社區(qū)居委會(huì)根據(jù)不同人群發(fā)放宣傳資料，戶覆蓋率達(dá)到100%。②健康教育宣傳欄：在居委會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立健康教育宣傳欄，圖文并茂開(kāi)展健康知識(shí)宣傳普及工作，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)定期更換。使社區(qū)居民了解健康知識(shí)，增強(qiáng)自身保健意識(shí)。③開(kāi)展健康知識(shí)講座：各團(tuán)隊(duì)有健康教育講師（兼職），按照計(jì)劃在社區(qū)站、居委會(huì)定期舉辦健康知識(shí)講座[3-5]。

2.3.2規(guī)范管理慢性患者群 做好高血壓、糖尿病、腦卒中等主要慢性患者群的篩查和患者管理，按照慢性病管理規(guī)范要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視。提供規(guī)范用藥和健康行為指導(dǎo)[6]。

2.3.2.1重點(diǎn)人群管理分類管理 社區(qū)>60歲老人、高血壓病、糖尿病、腦卒中、肢體殘疾人、困難群體、肺結(jié)核、精神病等重點(diǎn)人群?jiǎn)为?dú)登記、專冊(cè)管理，并按相關(guān)工作要求進(jìn)行隨訪，及時(shí)進(jìn)行電子檔案的錄入，形成檔案的連續(xù)動(dòng)態(tài)管理。

2.3.2.2高血壓病管理要求：血壓穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定患者實(shí)行常規(guī)管理，每3個(gè)月隨訪1次，并對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行記錄。對(duì)有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血壓控制不穩(wěn)定或治療效果不明顯且本次隨訪血壓控制不滿意的患者，在兩周內(nèi)要追加隨訪[7]。 隨訪管理內(nèi)容：了解病情變化、測(cè)血壓，按照高血壓患者隨訪管理的項(xiàng)目要求，開(kāi)展飲食、用藥指導(dǎo)，健康教育，健康咨詢。

2.3.2.3糖尿病管理：對(duì)血糖穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者常規(guī)管理，每3個(gè)月隨訪1次。對(duì)早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制不理想的患者，在治療上有積極要求，在2w內(nèi)要追加隨訪[8]。隨訪內(nèi)容包括測(cè)血糖，按照糖尿病患者隨訪管理的項(xiàng)目要求，開(kāi)展飲食、用藥指導(dǎo)，健康教育，健康咨詢。

2.3.2.4腦卒中、精神病、殘疾人開(kāi)展4次面對(duì)面隨訪服務(wù)，并對(duì)有需求的肢體殘疾患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.3.3開(kāi)展傳染病預(yù)防工作 對(duì)轄區(qū)甲乙類傳染病患者訪視工作，對(duì)密切接觸者和在家隔離的患者開(kāi)展醫(yī)學(xué)觀察、服藥和消毒指導(dǎo)。對(duì)肺結(jié)核患者由專人按照要求隨訪。

2.3.4開(kāi)展適齡兒童保健、計(jì)劃免疫工作；開(kāi)展婦女保健、生殖保健、產(chǎn)后及新生兒訪視，開(kāi)展計(jì)劃生育咨詢和指導(dǎo)；對(duì)轄區(qū)內(nèi)30～65歲婦女進(jìn)行1次/年免費(fèi)婦科檢查。

2.3.5開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù) 在社區(qū)內(nèi)宣傳中醫(yī)藥治療并大力開(kāi)展中醫(yī)藥講座，擴(kuò)大中醫(yī)藥治療在社區(qū)居民中的影響力，為居民提供中藥、針灸、拔罐、刮痧、敷貼等中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)。

2.4為責(zé)任區(qū)常住的居民簽訂《家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)》。為簽約居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)為簽約家庭提供健康管理、愛(ài)心指導(dǎo)、預(yù)約出診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、優(yōu)惠便民醫(yī)療等。

3社區(qū)公共衛(wèi)生團(tuán)體管理

3.1 建立團(tuán)隊(duì)管理制度。對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員堅(jiān)持加強(qiáng)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，落實(shí)社區(qū)全科醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度。建立醫(yī)、護(hù)、藥人員的崗位職責(zé)及工作流程。

3.2 質(zhì)量控制管理

3.2.1團(tuán)隊(duì)管理部門(mén) 由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病科負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)質(zhì)控、考核、管理工作。

3.2.2工作計(jì)劃 年初社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作指南及和平區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生重點(diǎn)工作要求，將全年工作指標(biāo)量化分解到每月，制定出中心工作計(jì)劃，確定團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核方案及標(biāo)準(zhǔn)。各團(tuán)隊(duì)結(jié)合工作實(shí)際依據(jù)中心工作計(jì)劃制定本團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)度計(jì)劃。

3.2.3工作例會(huì) 月初召開(kāi)工作例會(huì)以幻燈片的形式將考核結(jié)果反饋給團(tuán)隊(duì)，并對(duì)團(tuán)隊(duì)完成的情況進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)建議。

3.2.4團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核 慢病科每月底統(tǒng)計(jì)各團(tuán)隊(duì)當(dāng)月完成各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作任務(wù)的量，由專職質(zhì)控人員依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各團(tuán)隊(duì)完成公共衛(wèi)生工作數(shù)量與質(zhì)量情況進(jìn)行績(jī)效考核。以電話回訪、問(wèn)卷形式注重滿意度及真實(shí)度的考 核[9]。將考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)績(jī)效工資嚴(yán)格掛鉤，實(shí)行崗位工資與績(jī)效工資相結(jié)合的分配制度，向社區(qū)衛(wèi)生工作一線人員傾斜，充分調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)人員的工作積極性。

4結(jié)論

團(tuán)隊(duì)服務(wù)具有成員專業(yè)互補(bǔ)、時(shí)間互補(bǔ)、工作互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與責(zé)任區(qū)的居民接觸多，相互熟悉了解，易于溝通，更能好的帶動(dòng)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目完成的優(yōu)勢(shì)[10]。

經(jīng)過(guò)2年多團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的探索，居民對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)的滿意度 、真實(shí)度、公共衛(wèi)生項(xiàng)目知曉度普遍提高。結(jié)論：通過(guò)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)融合在一起并逐步完善，通過(guò)績(jī)效考核管理，促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，提升團(tuán)隊(duì)成員的服務(wù)意識(shí)，取得較好的成效。

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