常克教授治療兒童咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)淺析

常克教授系國家中醫(yī)藥管理局首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，潛心耕作臨床30年，詮釋踐行經(jīng)典，擅長多種內(nèi)，兒科疑難病的診治，尤其對兒童咳嗽的診斷、治療更是自成一體，獨(dú)具特色，師言：\"大凡治咳者，見咳即用止咳之藥，下工也；若能以寒熱虛實(shí)之辯而擇用止咳之藥，中工也；上工者，見咳不一定止咳，而以復(fù)其肺氣宣發(fā)與肅降為其準(zhǔn)繩\"?，F(xiàn)就跟師學(xué)習(xí)的點(diǎn)滴體會與同道分享。

1 對咳嗽病因病機(jī)的認(rèn)識

明·張介賓《景岳全書·咳嗽》指出\"咳嗽之要，止惟二證……，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣\"。李中梓《醫(yī)宗必讀·咳嗽》也認(rèn)為咳嗽\"總其綱領(lǐng)，不過內(nèi)傷外感而已\"。 咳嗽是小兒肺系疾病中常見的一個(gè)病癥。小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，腠理不密，衛(wèi)外功能薄弱，故極易感受外邪，因此臨床上由外感六淫引起的咳嗽較為多見，故有\(zhòng)"咳不離肺\"之說。

常老師認(rèn)為兒童咳嗽常見原因有：①風(fēng)寒暑濕躁火而至，為外因；清·雷少逸《時(shí)病論》指出\"六氣之邪，皆能令人咳嗽\"；②如饑飽傷脾；勞役傷肝；叫呼傷肺之類，為內(nèi)因，也即是內(nèi)經(jīng)言\"五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。\"臟腑之間生克制化平衡遭到破壞，都能導(dǎo)致咳嗽，提示了咳嗽雖為肺臟之病變，但其他臟腑病變影響到肺的宣發(fā)肅降功能，也可引起咳嗽。

老師依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合小兒\"肝常有余，脾常不足，肺常虛\"這一生理特點(diǎn)，指出除外感六淫外，脾虛、傷食、肝旺是小兒咳嗽發(fā)病的一個(gè)重要因素。因?yàn)樾号K腑嬌嫩，形氣未充，脾胃功能虛弱，易為飲食所傷，加之飲食不能自調(diào)，易損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷不能化生精微，反而釀生痰濁，上貯于肺，痰阻氣道，肺失宣降引發(fā)咳嗽。

肝居于中焦，屬木，性喜條達(dá)升發(fā)，肺居于上焦，屬金，其氣以降為順。肝與肺，一升一降，相互制約，則氣機(jī)升降有序。若肝氣升發(fā)太過，逆而犯肺，肺氣不得宣降，出現(xiàn)咳喘，形成肝氣犯肺證，即木火刑金，也會導(dǎo)致咳嗽。

當(dāng)然，這其中直接導(dǎo)致咳嗽癥狀的根本機(jī)制依然是肺的宣發(fā)肅降功能出現(xiàn)失常，有肺臟自身的原因，也有他臟所致，因此，治療咳嗽的原則，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)一者宣散外邪，二者去除肺儲之痰，三者調(diào)理肺臟與肺經(jīng)之寒熱虛實(shí)，四者阻斷與消除肺之外各臟腑各經(jīng)對肺之干擾及邪傳，五者補(bǔ)給他經(jīng)他臟之需，以供本經(jīng)本臟之要。

2 治療方法

2.1重視肺本臟的病理改變，在疾病的初期或用散寒宣發(fā)，或用清熱肅降，或用理氣化痰，導(dǎo)師根據(jù)不同的病因病機(jī)制定不同的立法方藥，同時(shí)也依據(jù)咳嗽在不同的階段，施以不同的治法。如初起輕宣重肅，中期清熱解毒，后期化痰培補(bǔ)等原則。咳嗽初起，癥狀尚輕，肺衛(wèi)閉郁不顯時(shí)，用止充散輕宣肺衛(wèi)。止充散是為彌補(bǔ)止嗽散之力量不及而專為風(fēng)邪初起，寒熱不顯時(shí)衛(wèi)分證尚輕之咳嗽而創(chuàng)立之方。由于咳嗽初起，咳雖不甚，但不分時(shí)辰與晝夜，或兼喘，或拌鼻塞清涕，無發(fā)熱，咽不紅，舌不紅，苔不黃膩，脈不數(shù)者，方藥在止嗽散基礎(chǔ)上加枳殼、冬花、半夏、旋復(fù)花、枇杷葉、蟬蛻加重宣散透邪之力。

在咳嗽的中期，外邪由表入里，衛(wèi)氣閉郁嚴(yán)重，手太陰經(jīng)氣為熱邪所迫而升降逆亂，其氣上沖咽喉鼻竅，下結(jié)腑腸，中塞胸腑，肺氣壅塞，不宣不降，閉阻氣道，皆為肺之重證，此時(shí)應(yīng)宣發(fā)肺郁，降逆平喘，清熱化痰。老師在經(jīng)方麻杏石甘湯基礎(chǔ)上創(chuàng)立麻八味方，擴(kuò)展并加強(qiáng)了麻杏石甘湯的臨床運(yùn)用范圍。師言\"麻杏石甘湯又何止限風(fēng)熱一證耳\"，一者如風(fēng)熱犯肺，二者表寒里熱，三者肺本臟有熱，肺經(jīng)熱不甚，四者，肺蘊(yùn)痰熱，陰津未損，五者肺氣上逆處于極期，均可用麻杏石甘湯宣發(fā)肺郁，降逆平喘，清熱化痰，常師又恐只此四味藥力不夠，故在此基礎(chǔ)上加黃芩助石膏苦以泄熱，瓜蔞殼助麻黃以宣肺，射干、葶藶子，炙枇杷葉助杏仁以肅肺，全方宣散降逆，清熱泄熱之力峻猛，多用于急性支氣管炎，肺炎，支氣管哮喘發(fā)作期。臨床可根據(jù)患者的寒熱虛實(shí)偏重不同而適當(dāng)加減，痰熱壅盛者，海浮石，魚腥草、蒲公英、千里光；發(fā)熱甚者加青黛、青蒿，重用石膏，表寒閉郁重癥加荊芥、防風(fēng)、薄荷；腑氣不通加牽牛子、厚樸、檳榔等。

2.2重視他臟他府的病變對肺的影響 小兒生理常見肝有余而脾不足，易致肝火犯肺的實(shí)咳，脾虛生化無源致土不生金的虛咳以及飲食停積，土壅木郁，疏泄無力致脾健運(yùn)失常的虛實(shí)夾雜咳嗽，或用清肝瀉火，或用健脾益氣，或用消食導(dǎo)滯，通腑泄熱，總而言之，凡一切所施之法，皆為復(fù)暢肺之通降以達(dá)助肺肅降之目的。

小兒先天脾胃虛弱，肺臟嬌嫩，感受外邪后易出現(xiàn)咳嗽、痰多、納差等肺脾同病的癥狀。脾肺為母子之臟，子病治母，以杜其生痰之源，是小兒咳嗽一個(gè)很重要的治療原則。老師從補(bǔ)土入手，使脾氣健旺，土能生金，肺氣以足，咳嗽自消。六君子湯合六安煎健脾化痰除濕 ，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、杏仁、白芥子化橘紅其中黨參白術(shù)健脾以絕生痰之源，茯苓、陳皮、半夏燥濕化已成之痰，杏仁。白芥子，化橘紅降肺逆化儲肺之痰。

肝為剛臟，內(nèi)寓風(fēng)火，每易激動升騰上干，肺體清肅，嬌嫩柔弱，不耐邪侵，犯之則鳴， 肝與肺，一升一降，相互制約，則氣機(jī)升降有序。若肝氣升發(fā)太過，逆而犯肺，肺氣不得宣降，出現(xiàn)咳喘，形成肝氣犯肺證，為咳為嗽。其臨床特征為咳嗽劇、兩脅脹滿、面紅目赤、心煩易怒、口苦咽干，病情每因情緒變化而波動，喜嘆息，舌紅苔薄白，脈弦。依\"木郁達(dá)之\"、\"金郁泄之\"之治則，法宜和肝清肺，以瀉白散合小柴胡湯加減治療。用桑皮、地骨皮、炒枳殼、柴胡、黃芩、法夏、甘草、白芥子等。若屬肝火灼肺，宜清肝瀉火，佐以清潤肺金，常用青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮、花粉、川貝、麥冬、杏仁、甘草、炒枳殼、丹皮等。

3 典型病例

湯某，男， 4歲， 2014年3月28日初診。患兒以咳嗽7d為主訴就診。7d前，患兒因受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管炎，靜點(diǎn)抗生素（具體不詳）治療6d，熱退，咳嗽減輕，停藥1d后，患兒咳嗽加重。現(xiàn)癥：咳嗽、有痰不易咳出，睡前及晨起咳甚，伴鼻塞、流清涕、食納差，二便調(diào)。查體：咽（-），扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴，心腹（-），舌淡紅，苔白厚膩，脈浮滑。常老師辨證后認(rèn)為此患兒為肺脾兩虛，標(biāo)本俱病，治療應(yīng)著重治本。以健脾化痰止咳為主，方選枳桔二陳湯合六安煎加減。處方：陳皮、茯苓、白芥子、僵蠶各6g，川貝、姜半夏、枳殼、桔梗各5g，杏仁、蘇子、萊菔子、蒼術(shù)各10g，炒山楂、炒神曲、炒麥芽各10g，生甘草3g。服用3劑后，癥狀明顯減輕，偶爾咳嗽，咯少量白痰，食納較前增加。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤