論醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的思索—總額預(yù)付的利與弊

摘要：目的 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付進(jìn)行探討，探究良好的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。方法 對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院和對(duì)照醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)運(yùn)用倍差法進(jìn)行比較。結(jié)果 總額預(yù)付的醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量得到提升，對(duì)于患者而言住院的時(shí)間也縮短了，讓醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平有所提高。結(jié)論 對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式采用總額預(yù)付能夠取得良好的效果，但是總額預(yù)付在實(shí)際運(yùn)用中也有一些弊端，因此，在提高整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理方面我們應(yīng)該考慮多種方式相結(jié)合。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；付費(fèi)方式；總額預(yù)付；利與弊

人社部社保中心在2011 年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式進(jìn)行了改革，要求推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式采取總額預(yù)付方式，率先選取了上海市、河北省保定市、廣東省中山市等幾個(gè)城市作為試點(diǎn)，主要是為了維護(hù)醫(yī)療參保人員的合法權(quán)益。該政策對(duì)醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量、平均住院日、次均費(fèi)用等進(jìn)行了指標(biāo)分析。本文主要將總額預(yù)付的試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行相同醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)的對(duì)比，采用倍差法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行分析，在肯定醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的優(yōu)良效果的前提下，對(duì)總額預(yù)付在實(shí)際生活中所面臨的弊端進(jìn)行分析，希望為總額預(yù)付作為一種新型的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式在實(shí)施方面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 我們選取了上海市4家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院作為樣本，它們都采用的是醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付方式，我們叫做干預(yù)組。另外，我們選取了與干預(yù)組同等級(jí)別的，實(shí)力相當(dāng)?shù)尼t(yī)院作為對(duì)照組，這一組是沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的。利用倍差法對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，為我們研究總額預(yù)付的利弊提供分析資料。

1.2方法 在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)我們采用的是倍差法，這種方法在評(píng)價(jià)政策影響方面也有所運(yùn)用，目的在于評(píng)價(jià)一項(xiàng)政策在給接受對(duì)象的影響的好壞。它是一種計(jì)量方法，從我們的樣本庫(kù)中非隨機(jī)的選取兩個(gè)樣本作為調(diào)查對(duì)象，分為政策干預(yù)組和非政策影響的對(duì)照組。運(yùn)用一定的計(jì)算方法對(duì)政策干預(yù)和非政策干預(yù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，看看指標(biāo)的變換量，從這個(gè)變化量的差值我們能夠清楚地看到政策對(duì)于干預(yù)組所產(chǎn)生的影響和作用。

2 結(jié)果

2.1關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)總額費(fèi)用的控制情況分析 我們?cè)?012年7月～12月對(duì)4家上海市的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些保險(xiǎn)費(fèi)用總額比我們的總額預(yù)付管理指標(biāo)高，超出的比例大概在1%～5%之間，這個(gè)比例是以2011年7月～12月醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額作為參考基數(shù)的，可以看出這4家醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的真正的增長(zhǎng)幅度在11%～14.2%，這個(gè)幅度比上海市其他未采用總額預(yù)付方式的三級(jí)醫(yī)院的增長(zhǎng)幅度低的，它們的同比增長(zhǎng)幅度達(dá)到18%。

2.2關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)中的次均費(fèi)用變化情況分析 上海市的這4家試點(diǎn)醫(yī)院在管理上主要側(cè)重于醫(yī)院專科特色、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄調(diào)整等方面，這些因素都會(huì)影響到次均費(fèi)用水平。在日常的管理中，這些因素的調(diào)控難度也比較大。我們采取倍差法對(duì)選取的試點(diǎn)醫(yī)院的住院次均費(fèi)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)它們的下降的幅度比較法，門診方面的費(fèi)用降低的幅度小。

2.3關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量變化情況分析 作為影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量增長(zhǎng)情況的重要因素，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整起著重要作用。我們可以采取擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和提高基金支付比例等手段來(lái)滿足不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。我們選取的干預(yù)組的4家醫(yī)院和對(duì)照組的醫(yī)院都是對(duì)整個(gè)上海市的醫(yī)療保險(xiǎn)患者開放的，那么作為患者不用選擇定點(diǎn)就能進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷，在預(yù)約掛號(hào)和服務(wù)流程的優(yōu)化方面并沒有什么區(qū)別，可是試點(diǎn)醫(yī)院在門診人次增幅上超過(guò)了15%。

2.4關(guān)于住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例變化情況分析 住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例能夠很好的體現(xiàn)一個(gè)城市的醫(yī)療保障水平，國(guó)家規(guī)定（十二五）期間要將醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例提高到75%左右。目前上海市的醫(yī)療保險(xiǎn)水平也接近這一水平，尤其是在采取總額預(yù)付的試點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例明顯比其他醫(yī)院高很多。

3 討論總額預(yù)付的利與弊

3.1醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的優(yōu)勢(shì)比較突出，試點(diǎn)效果明顯 從上海市的4家總額預(yù)付試點(diǎn)醫(yī)院的現(xiàn)狀可以看出，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平都有所提高，這給我們建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的改革提高了經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)的時(shí)候，整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量大幅得到提升，醫(yī)院的平均住院日也減少了，對(duì)于基金支付水平而言，這也得到了穩(wěn)步提升。從某種程度上看，這種方式是有利于解決當(dāng)先看病難和看病貴的問(wèn)題，減輕了醫(yī)療患者的負(fù)擔(dān)。

在這種方式下，醫(yī)務(wù)人員將原來(lái)的\"總量大，收入高\(yùn)"的觀念改變了，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率作為目標(biāo)，醫(yī)院也加強(qiáng)了這方面的管理[1-3]，實(shí)行分類管理，不同的科室按照不同的指標(biāo)進(jìn)行管理，讓整個(gè)醫(yī)院的管理呈現(xiàn)精細(xì)化的發(fā)展。

3.2醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的弊端分析 現(xiàn)在大多數(shù)城市都采用醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的方式，有的醫(yī)院采用把總額預(yù)付方式作為主要方式，同時(shí)將其他方式和他相結(jié)合。這些方式在實(shí)施的方式上表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，但是對(duì)于控制醫(yī)保支出和讓醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等作用方面都有顯著的成績(jī)。對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式而言，它是一把無(wú)形的\"雙刃劍\"，當(dāng)我們把醫(yī)療費(fèi)用控制下來(lái)了，那對(duì)于醫(yī)院的其他的醫(yī)療服務(wù)行為就有負(fù)面的影響，醫(yī)院對(duì)有的患者采取推諉的方式，有的醫(yī)院將更大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)傳遞給參保的患者。在管理上，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把總額度劃分到各個(gè)科室，把患者的\"平均住院天數(shù)\"以及\"次均費(fèi)用\"等作為醫(yī)生需要完成的任務(wù)要求，那么最終是侵害參保人員的權(quán)益的，然后又把矛盾指向了相關(guān)的醫(yī)保部門。這就需要在不斷探索中解決。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤