腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的診治分析

摘要：目的 探討殘余膽囊的病因、診斷及治療方法。方法 對(duì)21例殘余膽囊患者的診斷、治療以及治療結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 21例殘余膽囊切除術(shù)患者均痊愈。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格按規(guī)程操作避免遺留殘余膽囊。殘余膽囊手術(shù)應(yīng)明確解剖，徹底切除殘余膽囊，同時(shí)注意合并膽總管結(jié)石的處理。

關(guān)鍵詞：殘余膽囊；膽囊切除術(shù)；治療效果

Clinical Analysis of Residual Gallbladder after Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Zuo，WANG Hai-yan，YUE Ya-ping，HE Kang

（Department of Hepatobiliary Surgery，Armed Police Xinjiang Corps Hospital，Urumqi 830069，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To investigate the etiology， diagnosis and treatment of residual gallbladder. Methods 21 cases of residual gallbladder disease diagnosis， treatment and outcome were analyzed. Results 21 cases of residual cholecystectomy patients were cured. Conclusion We should choose the appropriate operation time of laparoscopic cholecystectomy， strictly according to operating procedures to avoid residual gallbladder. Residual gallbladder operation should be clear anatomy， thorough resection of residual gallbladder， at the same time pay attention to deal with common bile duct stones.

Key words：Residual gallbladder；Cholecystectomy；Therapeutic effect

我國(guó)膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病率逐年增高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種有效的治療方法被廣泛采用。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展和普及，膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的發(fā)病率隨之增高。所謂殘余膽囊，指膽囊切除術(shù)時(shí)因各種原因無(wú)法完整切除膽囊至膽囊頸或壺腹殘留或膽囊管余留過(guò)長(zhǎng)（>1 cm）。殘余膽囊并發(fā)炎癥或結(jié)石則需二次手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院2007～2013年收治的21例殘余膽囊的診斷、治療及預(yù)防情況進(jìn)行討論如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例中，男8例，女13例；年齡28～65歲，平均42.6歲。其中急性膽囊炎并結(jié)石5例，并發(fā)慢性膽囊炎并結(jié)石15例，并發(fā)膽總管結(jié)石1例。首次手術(shù)時(shí)間在1～12年。其中急診手術(shù)5例，占25%。擇期手術(shù)16例，占75%，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為上腹或右上腹不適、脹痛，少數(shù)出現(xiàn)絞痛，間隙性發(fā)作，部分患者伴肩背部放射痛。但首次癥狀出現(xiàn)時(shí)間不等。本組出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后1月～10年。本組病例中11例以右上腹絞痛伴惡心、嘔吐為主；2例癥狀逐年加重，最終以右上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱伴黃疸入院；其余8例在膽囊切除術(shù)后感上腹不適、隱痛、悶脹，厭食油膩。

1.3診斷 患者既往有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑殘余膽囊的診斷。查體本組中2例出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染；21例均有右上腹壓痛，其中2例伴反跳痛及肌緊張，9例患者M(jìn)urphy征陽(yáng)性。B超檢查提示殘余膽囊者4例；殘余膽囊并結(jié)石者15例；殘余膽囊并膽總管結(jié)石1例。B超檢查陰性者1例。1例B超檢查陰性者進(jìn)一步行MRCP檢查提示膽總管結(jié)石。

1.4治療 21例患者在術(shù)中證實(shí)為殘余膽囊，其中4例膽囊管余留過(guò)長(zhǎng)（1～2.5 cm）；7例為膽囊頸部殘留并結(jié)石；10例為膽囊壺腹部殘留，其中8例伴殘留結(jié)石。2例為殘留膽囊管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張，伴膽總管下段結(jié)石。19例殘余膽囊患者12例行腹腔鏡殘余膽囊切除，7例行開(kāi)腹殘余膽囊切除術(shù)，2例合并膽總管結(jié)石患者行殘余膽囊切除加膽道探查取石。

2結(jié)果

21例殘余膽囊切除術(shù)患者均痊愈，腹脹痛、不適等臨床癥狀消失。其中1例2年后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石。

3討論

3.1病因 膽囊切除時(shí)膽囊管保留的建議長(zhǎng)度為0.3～0.5 cm，但由于各種原因而釀成的殘留病變?nèi)鐨埩裟懩?、膽囊殘端結(jié)石、膽囊管過(guò)長(zhǎng)、膽囊管結(jié)石等，隨著膽囊切除手術(shù)的增加而時(shí)有發(fā)現(xiàn)[1]。膽囊管的解剖變異是造成膽囊殘留病變并進(jìn)而導(dǎo)致臨床癥狀的原因之一。膽囊管平均長(zhǎng)3～4 cm，約25%大于5 cm。膽囊管與膽總管匯合的方式分3型，最多的成角型，占64%；其次是平行型，膽囊管與膽總管并行一段距離后匯入膽總管，占23%；第三為螺旋型，可經(jīng)肝總管的前方或后方繞至肝總管的左側(cè)開(kāi)口，占13%[2]。膽囊三角區(qū)炎癥較重，充血、水腫且與周?chē)M織粘連，導(dǎo)致前次手術(shù)時(shí)解剖不清、切除不全、殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管，甚至在Hartmann囊處就切除膽囊。尤其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，由于粘連或脂肪堆積使膽總管顯露不甚清楚，往往較遠(yuǎn)離膽總管分離解剖膽囊管，有意識(shí)保留較長(zhǎng)的膽囊管。殘留的膽囊及殘留過(guò)長(zhǎng)的膽囊管內(nèi)尚有殘留的結(jié)石；無(wú)殘留結(jié)石的膽囊管殘端也可逐漸擴(kuò)張形成小膽囊，由于其并無(wú)收縮功能，故而發(fā)生炎癥或再形成結(jié)石從而造成腹脹痛等上述殘余膽囊綜合征表現(xiàn)。

3.2預(yù)防 首先恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)期，不是所有的急性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者均須急診手術(shù)治療。急性炎癥期局部充血、水腫、粘連，此時(shí)手術(shù)時(shí)出血較多，Colot三角解剖困難，易造成殘余膽囊。大部分患者可行抗炎治療，待充血、水腫消退后手術(shù)。少數(shù)必須急診手術(shù)者在膽囊切除中保證良好的麻醉效果和手術(shù)視野的顯露，按手術(shù)操作規(guī)程精心細(xì)致地操作，正確解剖Colot三角。結(jié)扎膽囊管時(shí)強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確結(jié)扎膽囊管（距膽總管開(kāi)口處0.3～0.5 cm），應(yīng)使膽總管及膽囊管處于原位松弛狀態(tài)，過(guò)度牽拉使膽總管成角，影響正確判斷及結(jié)扎。避免腹腔鏡下顯露不清強(qiáng)行切除，不但容易切除不全遺留殘余膽囊，而且容易造成膽道損傷。

3.3診斷 患者既往有膽囊切除手術(shù)史，反復(fù)出現(xiàn)右上腹疼痛、惡心、噯氣、腹脹等癥狀，排除其他胃腸道疾病者均應(yīng)考慮本病可能。行肝膽胰脾B超檢查可發(fā)現(xiàn)殘余膽囊及結(jié)石，診斷率高。本組僅有1例B超檢查陰性。MRCP檢查可進(jìn)一步明確膽道情況，對(duì)合并膽道結(jié)石者診斷率高。

3.4治療 一旦確診，一般應(yīng)再次手術(shù)治療，切除殘余膽囊。但由于二次手術(shù)切口下、肝臟面的廣泛粘連，造成手術(shù)難度較大。良好顯露手術(shù)視野，仔細(xì)分離粘連，徹底解剖Colot三角，明確膽囊管與膽總管、肝總管匯合處后切除殘余膽囊和殘留過(guò)長(zhǎng)膽囊管。粘連嚴(yán)重，難以明確上述三管關(guān)系者，可開(kāi)腹手術(shù)，先剖開(kāi)膽囊，取出結(jié)石，在手指引導(dǎo)下或?qū)⑻阶硬迦肽懩夜茉俦┞赌懩夜?，解剖膽囊三角。有條件者可結(jié)合術(shù)中膽道造影幫助明確解剖關(guān)系，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]石景森，杜充學(xué).膽道手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治[J].肝膽外科雜志，2001，9（6）：405-406.

[2]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：15.

編輯/孫杰