穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療冠心病心力衰竭患者并發(fā)頻發(fā)室性早搏的臨床觀察

摘要：目的 觀察穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮在冠心病心力衰竭患者并發(fā)頻發(fā)室性早搏治療中的價值。方法 將60例冠心病心力衰竭并發(fā)頻發(fā)室性早搏患者隨機分為兩組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，停用目前服用的抗心律失常藥物1w，聯(lián)合組30例用穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療4 w，對照組30例單用胺碘酮治療4 w，觀察兩組治療前后室性早搏或室速情況、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能（NYHA）分級、6min步行試驗及不良反應(yīng)。結(jié)果 治療室性早搏的有效率比較：聯(lián)合組總有效率83%，對照組總有效率73%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；心功能改善比較：聯(lián)合組總有效率83%，對照組總有效率50%，組間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；6min步行試驗比較：聯(lián)合組總有效率80%對照組總有效率43.3%。結(jié)論 穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮可明顯減少患者頻發(fā)室性早搏的個數(shù)，可明顯提高患者左室射血分?jǐn)?shù)并增加患者的步行距離，能夠提升患者的心功能分級（NYHA），減少胺碘酮的副作用。

關(guān)鍵詞：胺碘酮；穏心顆粒；心力衰竭；頻發(fā)室性早搏

臨床上由冠心病導(dǎo)致的心力衰竭伴頻發(fā)室性早搏的患者越來越多，這種患者使用經(jīng)典的四大類抗心律失常藥物受到嚴(yán)格的限制，而胺碘酮是屈指可數(shù)的\"指南\"推薦藥物之一，但還是有其不可忽視的副作用。因此，尋找能針對胺碘酮增強其治療作用、減小其毒副作用的中藥處方，就顯得非常有現(xiàn)實意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院（天津市職業(yè)病防治院）2011年1月～2014年3月住院該病患者共60例，均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為聯(lián)合治療組和對照組各30例，治療組男 18例，女12 例，年齡 55～75 歲，平均66歲。對照組30 例，男17例，女13例，年齡 56～73 歲，平均65 歲。兩組患者心功能狀態(tài)，室性心律失常發(fā)作數(shù)量、頻率均無明顯差異。

1.2方法 聯(lián)合治療組口服胺碘酮（上海九福藥業(yè)有限公司出品） ，第1 w 0.2 g，3次/d，第2 w 0.2 g，2次/d，第3 w減至0.2 g/d維持口服，同時口服穩(wěn)心顆粒（山東步長恩奇制藥公司產(chǎn)）（成分：甘松、三七、黨參、黃精、琥珀）9 g/次，3次/d。對照組口服胺碘酮同聯(lián)合治療組，治療期間兩組均給予常規(guī)對癥支持治療，未用任何其他抗心律失常藥，所有患者治療前后均做動態(tài)心電圖，觀察室性心律失常情況，藥物療效及副作用。

1.3病例選擇

1.3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1西醫(yī)

1.3.1.1.1室早心電圖診斷，冠心病診斷，心力衰竭診斷，室早Lown分級，心功能NYHA分級。

室早心電圖診斷：QRS波提前出現(xiàn)，其前無異位P波；QRS波寬大畸形，時間延長，成人>0.12 s；T波與 QRS波的主波方向相反；多伴有完全性代償間歇。

1.3.1.1.2室早Lown分級，見表1。

1.3.1.1.3心功能NYHA分級，見表2。

1.3.1.1.4 6min行試驗 評價慢性心衰患者運動耐力的方法：要求患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測定6 min的步行距離，如步行距離<150 m，表示重度的心功能不全；150～425 m為中度；426～550 m為輕度心功能不全。

參照1995年衛(wèi)生部頒發(fā)《中藥新藥治療心悸的臨床指導(dǎo)原則》，分4級：Ⅰ級：步行距離<300 m；Ⅱ級：步行距離在300～374.9 m；Ⅲ級：步行距離在375～449.5 m；Ⅳ級：步行距離>450m。

1.3.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心悸動則為甚，胸悶氣短，畏寒肢冷，頭暈面色蒼白，舌淡苔白脈，沉細(xì)遲或結(jié)代

1.3.2納入標(biāo)準(zhǔn) 室性早搏Lown分級2～4a級； 心功能NYHA功能分級Ⅲ級；符合冠心病和心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證者；年齡55～75歲；左室射血分?jǐn)?shù)0.3～0.45；6 min步行試驗為150～425 m。

1.3.3排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭及單純舒張性心力衰竭患者；其他嚴(yán)重疾?。杭毙孕墓?、NYHA分級Ⅳ級，病竇患者，房室傳導(dǎo)阻滯者；患者有其它心臟病如：風(fēng)濕性心臟病，心肌病，病毒性心肌炎或肺源性心臟病等，電解質(zhì)紊亂及貧血、甲狀腺機能亢進等；已知對本藥的組成成分過敏者；合并有腦、肺、肝和腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。精神病患者。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1室性早搏療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》制定：（依據(jù)動態(tài)心電圖）。顯效：室性早搏次數(shù)較治療前減少90%以上；有效：室性早搏次數(shù)較治療前減少50%以上；無效：室性早搏次數(shù)較治療前減少小于50%，無變化或加重。

1.4.2心功能療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》制定 顯效：心功能提高2個級別以上，但未達到Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)；有效：心功能提高1級，而未達到Ⅰ級狀態(tài)；無效：心功能提高不足1個級別及慢性心衰癥狀未能控制。

1.4.3 6min步行試驗療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年衛(wèi)生部頒發(fā)《中藥新藥治療心悸的臨床指導(dǎo)原則》：顯效：步行距離升高2級者；有效：升高1級者；余為無效。

2.7兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 聯(lián)合組心動過緩1例，甲狀腺功能亢進0例，惡心納差1例，總發(fā)病率6.7%；對照組心動過緩2例，甲狀腺功能異常1例（亢進），惡心納差伴便秘2例，總發(fā)病率16.7%。病程中未發(fā)現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難，無丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，無神經(jīng)系統(tǒng)異常及低血壓等情況發(fā)生。

3討論

在器質(zhì)性心臟病患者中，頻發(fā)室性早搏影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，甚至引起猝死。心力衰竭患者伴頻發(fā)室性早搏，在積極抗心律失常的同時，治療藥物不能對心臟有抑制作用，否則會加重心衰。而目前臨床常用的抗心律失常藥物，除部分療效不夠好外，大多數(shù)藥物的不良反應(yīng)尤其是致心律失常效應(yīng)及對心肌、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用等明顯限制了其臨床應(yīng)用，因此推薦使用Ⅲ類抗心律失常代表藥物胺碘酮。胺碘酮的電生理作用可延長心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見（發(fā)生率<1%）[1-2]。 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善[3]。心衰時由于交感張力上升，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動增加，導(dǎo)致心電活動不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速治療中應(yīng)作為首選[4]。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。對有器質(zhì)性心臟病同時伴有頻發(fā)室性早搏（室早）和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率明顯下降[5]，但臨床試驗（如CAMIAT[6]和EMIAT[7]）沒有證實胺碘酮能夠減少這類患者的總病死率，但可明顯減少心律失常死亡。

合適劑量的胺碘酮能有效減少室性早搏，同時可非競爭性阻斷α和β受體，擴張冠狀動脈和外周動脈，降低外周阻力和減少心率，減少心肌氧耗。但該藥的個體反應(yīng)差異很大，由于胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(yīng)。特別是其半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重，也更難處理。若長期口服胺碘酮后出現(xiàn)副作用，消失的時間也比較長[8]。因此，臨床用藥宜在力求確保療效的前提下，盡可能減少胺碘酮的用量，以最大限度避免該藥不良反應(yīng)。

穩(wěn)心顆粒是抗心律失常的純中藥制劑，由黨參、黃精、三七、琥珀及甘松組成。研究表明其主要作用機制為：穩(wěn)心顆粒中的甘松含纈草酮，纈草酮具有膜穩(wěn)定作用，有抑制心肌細(xì)胞鈉通道和L鈣通道作用，能延長動作電位及不應(yīng)期，阻斷折返激動，有效治療心律失常；黨參能增強心肌收縮力，提高心排血量，擴張血管，減少外周阻力，抗心肌缺血，降低全血黏滯度，降低凝血因子等作用[9]；三七的作用為抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，可增加冠狀動脈血流，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善微循環(huán)，不但能抗心肌缺血，而且其有效成分三七皂苷、人參三醇苷及人參二醇苷能對抗烏頭堿、腎上腺素及結(jié)扎冠狀動脈誘發(fā)的心律失常；制黃精可增加實驗動物的冠狀動脈血流量，抗急性心肌缺血，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而降低血壓，能明顯降低實驗動物冠狀動脈粥樣硬化內(nèi)膜斑塊的程度，對抗自由基及其代謝產(chǎn)物對機體的損害，可防治甲亢；琥珀可改善實驗性血瘀大鼠的血液瘀阻狀態(tài)，并有鎮(zhèn)靜安神的作用[10]。從中醫(yī)學(xué)角度看，穩(wěn)心顆粒中黨參、黃精性甘平，有益氣養(yǎng)陰之功；三七、甘松性甘溫，功能理氣化瘀；琥珀性甘平，有活血復(fù)脈、定悸安神之效。諸藥合用為標(biāo)本兼治、氣血并調(diào)之劑。從西醫(yī)角度看穩(wěn)心顆粒組方嚴(yán)謹(jǐn)，多用途、多環(huán)節(jié)、多靶點阻斷心律失常的發(fā)生，充分發(fā)揮抗心律失常作用[11]。國內(nèi)吉儉[12]報道穩(wěn)心顆粒具有抗心律失常、改善心肌缺血、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚等作用。

本研究表明穩(wěn)心顆粒與胺碘酮聯(lián)用，對控制各種病因所致的頻發(fā)室性早搏有顯著療效，并可減少胺碘酮的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣。

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