咳嗽變異性哮喘15例誤診分析

摘要：咳嗽變異性哮喘又名隱匿性哮喘、過敏性咳嗽，是哮喘的一種潛在形式，此病在兒童中常見，但近年來在成人中有增多趨勢，漸漸引起重視。因其以慢性咳嗽為主要癥狀，甚至為唯一癥狀，多無明顯肺部陽性體征，極易與其他呼吸道疾病混淆，致誤診，直接導(dǎo)致誤治，加重肺功能損害。為提高對該病的認識所以通過15例誤診病例，分析誤診原因，以供參考。

關(guān)鍵詞：咳嗽變異性哮喘；誤診；分析

咳嗽變異性哮喘（CVA）是哮喘一種特殊類型。以反復(fù)咳嗽為唯一癥狀，肺部聽診常缺乏哮鳴音，易于誤診?，F(xiàn)將我院2009年1月～2013年2月曾被誤診的CVA15例分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 15例中男7例，女8例；年齡18～57歲，誤診時間3～24個月，平均4.8個月。

1.2臨床表現(xiàn) 15例均有反復(fù)發(fā)作性陣發(fā)性咳嗽，其中9例為干咳無痰，6例為少量白色泡沫痰。夜間陣發(fā)性咳嗽6例，清晨咳嗽5例，晝夜均有咳嗽4例，運動、吸入冷空氣或刺激性氣味咳嗽加劇10例。7例以冬春季節(jié)發(fā)病為主，余8例發(fā)病無明顯季節(jié)性。有藥物過敏史者6例。肺部聽診呼吸音正常者5例，呼吸音粗糙者10例，所有病例均未聞及哮鳴音。

1.3輔助檢查 X線胸片正常8例，雙肺紋理增粗7例。心電圖檢查有ST-T改變2例，有房性早搏1例，正常2例。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院查肺功能檢查通氣功能異常5例，支氣管激發(fā)試驗陽性10例，支氣管舒張試驗陽性5例。

1.4診斷依據(jù) 本組患者符合中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學會制定的咳嗽變異性哮喘診斷標準[1]， 15例均行正規(guī)抗炎止咳藥物治療無效，在上級醫(yī)院均行肺功能檢查示支氣管激發(fā)試驗陽性或舒張試驗陽性，支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素治療療效顯著，排除引起咳嗽的其他疾病。

2 誤診分析

2.1誤診疾病 誤診為急慢性支氣管炎11例，慢性咽炎2例，冠心病2例。

2.2誤診原因

2.2.1誤診為急慢性支氣管炎 CVA與急慢性支氣管炎首發(fā)癥狀均為咳嗽，由于CVA患者存在持續(xù)氣道炎癥，使支氣管粘膜腫脹、受損，暴露的迷走神經(jīng)末梢感受器興奮閥值低于正常人，對于各種刺激的敏感性增高，故可引起頑固性咳嗽，以干咳為主。而支氣管炎患者是由于氣道充血水腫分泌物增多、纖毛清楚能力受損以及刺激咳嗽反射傳入通路而誘發(fā)咳嗽，常伴咳痰、發(fā)熱等癥狀，抗炎治療有效。醫(yī)生對CVA的認識不足是造成眾多患者誤診的主要原因。

2.2.2誤診為慢性咽炎 有文獻報道，青年人慢性咳嗽病因依次為胃食道返流性疾病、慢性咽喉炎、CVA、肺結(jié)核及肺門淋巴結(jié)結(jié)核。慢性咽炎作為慢性咳嗽常見病因易與CVA混淆。該組患者初在內(nèi)科抗感染治療無效后轉(zhuǎn)診于五官科，但首診科和轉(zhuǎn)診科接診醫(yī)師均未注意患者運動、吸入冷空氣或異味癥狀加重以及有過敏體質(zhì)的病史，而滿足于慢性咽炎的診斷，以致于患者誤診長達2年。

2.2.3誤診為冠心病 CVA與左心衰，在夜間迷走神經(jīng)張力增高的情況下均可出現(xiàn)咳嗽、胸悶，兩者不但癥狀相似發(fā)作時間一致，且均抗炎止咳治療無效，極易混淆。誤診在于過分強調(diào)年齡及心電圖異常，且在治療無效果時未能進一步探尋原因。因此對年齡較大，出現(xiàn)咳嗽、胸悶，按心臟病治療無效時，應(yīng)及時行肺功能檢查，注意CVA的可能。

CVA作為慢性咳嗽的常見病之一，臨床特點主要為夜間或清晨發(fā)作性干咳，可用支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素緩解甚至治愈[2]。筆者認為具備下列條件時，可以診斷CVA。①必備條件：a.陣發(fā)性咳嗽持續(xù)2個月以上；b.雙肺聽診未聞及哮鳴音，放射檢查無明顯異常；c.肺功能通氣功能檢查大多正常，支氣管激發(fā)試驗陽性或支氣管舒張試驗陽性或晝夜呼氣峰值流速變異率≥20%；d.β 受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類等支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療2w有效；②參考條件：a.咳嗽多在夜間或清晨發(fā)作，因吸入冷空氣、運動等誘發(fā)；b.患者既往有過敏性疾病史或家族史；c.實驗室檢查血嗜酸性粒細胞增高、血清IgE增高；d.鎮(zhèn)咳藥治療無效。

3 討論

成人咳嗽變異性哮喘（CVA）又名隱匿性哮喘，是一種特殊類型哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯氣促癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性，與典型哮喘本質(zhì)一致[3]。CVA的特殊性在于它無明顯氣促癥狀，無明顯肺部陽性體征，常被誤診，據(jù)報道誤診率可高達32.8%。分析其主要原因有：①對該病認識不足。因其臨床表現(xiàn)與典型哮喘明顯不同，不伴有喘息癥狀，肺部多聽不到哮鳴音，極易與支氣管炎等其他呼吸道疾病的咳嗽相混淆；②詢問病史不詳，沒有詳細詢問咳嗽性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因、規(guī)律及個人和家庭過敏史，僅憑經(jīng)驗便下診斷；③缺乏必要的輔助檢查。支氣管激發(fā)試驗、變應(yīng)原試驗及肺功能檢查可作為該病輔助診斷及鑒別診斷的重要檢查項目，尤其對非典型病例的診斷十分重要，但一些醫(yī)師往往忽略了這些，且在基層醫(yī)院也缺乏這些檢查的條件；④臨床思路單一，對病情缺乏全面分析。有些醫(yī)師診斷該病時，思路是患者有咳嗽癥狀，如果伴有咽癢、咽痛、咽充血，就診斷為慢性咽炎；如果伴有咳痰，胸片或CT提示肺紋理增粗，就診斷為急慢性支氣管炎，若經(jīng)常規(guī)抗感染治療，療效欠佳時就考慮為支原體肺炎、肺結(jié)核等，一直在感染的思路里轉(zhuǎn)圈，而沒有在非感染的思路考慮。

綜上所述，臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師要避免對該病的誤診誤治，應(yīng)提高對該病的認識，深刻認識其特點，熟練掌握診斷標準，詳細詢問病史并注意全面分析，必要時可做變應(yīng)原試驗及肺功能檢查，甚至在高度懷疑該病時使用支氣管擴張劑進行診斷性治療。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘組.咳嗽的診斷和指南（草案）[J].中華呼吸和結(jié)核雜志，2005，28（11）：728.

[2]張作民.成人咳嗽變異性哮喘45例臨床分析[J].中外醫(yī)學研究.2010.8（11）：34-35.

[3]汪利華.咳嗽變異性哮喘的診治及臨床分析[J].當代醫(yī)學.2006.16（18）：72.

編輯/哈濤