顱腦損傷致腦中心疝的診療體會(huì)

摘要：目的 分析和探討顱腦損傷后發(fā)生腦中心疝診斷及治療，以利于提高重度顱腦損傷的治療效果。方法 顱腦損傷發(fā)生腦中心疝的患者57例，進(jìn)行病例回顧，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，探討外傷性腦中心疝的診斷及治療。 結(jié)果 所有患者都行去顱骨骨瓣減壓術(shù)及內(nèi)減壓。其中間腦期手術(shù)患者34例，生存31例，間腦期后手術(shù)患者23例，生存例18例。對比兩組生存率，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 神經(jīng)外科對腦中心疝的治療要高度重視，加強(qiáng)急性期的監(jiān)護(hù)，爭取在腦中心疝的間腦期及時(shí)手術(shù)，挽救患者的生命及健康。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；腦中心疝；間腦期

中圖分類號(hào)：R641 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Diagnosis and Treatment of Brain Injury Caused by Brain Center Hernia

YUAN Yu

（Department of Neurosurgery，The Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，Hebei，China）

Abstract：Objective To analyze traumatic brain Center herniadiagnosis and treatment， improve the therapeutic effect of severe brain injury.Methods 57 patients suffering from traumatic brain injury Brain Center hernia， cases are under review， Access domestic and foreign literature data. To discuss the diagnosis and treatment of traumatic brain centers hernia. Results All patients were to go craniotomy. After surgery at diencephalon period in 34 cases of 31 cases of patients survive， After surgery at past-diencephalon-period 23 patients， 18 cases of patients survive. Compared two groups of survival， there is a significant difference. Conclusion Treatment of brain center hernia Department of neurosurgery should attach great importance to strengthen the monitoring of acute period， for in the brain center hernia Diencephalons period timely operation， save the life and health of patients.

Key words：Traumatic brain injury； Brain centers hernia； Diencephalon period

對于顱腦損傷引發(fā)腦中心疝病情隱匿多變，易漏診，處理不當(dāng)則死殘率較高。外傷性腦中心疝的最常見的原因是雙額葉腦挫裂傷，常合并有急性顱內(nèi)血腫，受傷機(jī)制復(fù)雜，傷情較重?，F(xiàn)收集外傷性腦中心疝患者病例57例，進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性患者39例， 女性患者18例；年齡14～73歲， 平均年齡 （36±2.8）歲。 其中高處墜落傷6例，車禍傷38例，鈍器打擊上5例，平地跌撲傷8例；手術(shù)57例，生存49例。Plum等根據(jù)意識(shí)障礙、瞳孔大小及對光反應(yīng)、呼吸狀況、眼球活動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)體征等將腦中心疝分為4期，術(shù)前按Plum分期：間腦期34例，中腦-橋腦上部期13例，橋腦下部-延髓上部期6例，延髓期4例。

影像學(xué)表現(xiàn)：患者均行頭顱CT檢查確診，根據(jù)患者病情變化及時(shí)復(fù)查CT。動(dòng)態(tài)CT檢查顯示雙側(cè)額葉腦挫裂傷灶范圍擴(kuò)大或水腫范圍擴(kuò)大，側(cè)腦室額角受壓，雙側(cè)側(cè)腦室額角明顯受壓變形，并且夾角變鈍大于120°，四疊體池環(huán)池、受壓或消失?；颊哳^顱CT表現(xiàn)為彌漫性腦水腫的8例，額葉腦挫裂傷49例，其中合并腦內(nèi)血腫的32例，合并硬膜下血腫的11例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的37例，合并枕骨骨折21例。

1.2方法 手術(shù)治療57例，雙側(cè)開顱根據(jù)減壓需求在冠狀切口與聯(lián)合雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷額顳瓣之間調(diào)整，單側(cè)開顱行標(biāo)準(zhǔn)外傷額顳大骨瓣，術(shù)中根據(jù)患者顱內(nèi)情況，給予清除顱內(nèi)血腫及破碎腦組織，術(shù)后常規(guī)去顱骨骨瓣減壓。術(shù)后給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、改善腦組織微循環(huán)、清除自由基、糾正低血容量狀態(tài)，防治各系統(tǒng)的并發(fā)癥，進(jìn)行早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。

2結(jié)果

隨訪患者6～12個(gè)月，根據(jù)GOS（Glasgow Outcome Scale 格拉斯哥預(yù)后評分）評價(jià)治療效果。在患者瞳孔縮小時(shí)即腦中心疝間腦期復(fù)查頭顱CT的患者手術(shù)34例，生存31例（生存率91.1%），死亡3例（死亡率8.8%），瞳孔開始增大后即腦中心疝后三期（包括中腦-橋腦上部期、橋腦下部-延髓上部期、延髓期）復(fù)查頭顱CT患者手術(shù)23例，生存18例（生存率78.3%），死亡5例（死亡率21.7%）。應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，腦中心疝間腦期與兩組間手術(shù)治療效果進(jìn)行比較，間腦期手術(shù)組生存率明顯高于腦中心疝后三期手術(shù)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

在顱腦損傷后，當(dāng)幕上一側(cè)的顱內(nèi)壓增大，壓迫同側(cè)腦干形成小腦幕切跡疝。當(dāng)受傷部位位于雙側(cè)額葉、頂葉或腦組織呈彌漫性受累，則顱內(nèi)壓力會(huì)沿中軸線向下傳遞，腦中線結(jié)構(gòu)受壓，傷情嚴(yán)重形成腦中疝。間腦、中腦、腦橋及延髓分別依次受累，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床損傷癥狀：意識(shí)障礙、瞳孔大小變化、呼吸運(yùn)動(dòng)不良、眼球活動(dòng)異常，Plum等據(jù)此將腦中心疝分為4期。在對腦中心疝的治療過程中，我們體會(huì)較深的是，在間腦期是對腦中心疝患者搶救的關(guān)鍵時(shí)期，在此期間腦干受壓不顯著，臨床體征不顯著，但腦中心疝已開始形成，此時(shí)若不及時(shí)減壓處理，則預(yù)后無望。

結(jié)合本組病例的治療經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)在腦中心疝的治療中應(yīng)掌握以下幾點(diǎn)：①應(yīng)重視顱腦損傷患者的治療，對于彌漫性腦腫脹、雙額葉及雙頂葉腦挫裂傷的患者醫(yī)療條件允許應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)病房，目前觀察患者病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備開臺(tái)手術(shù)；②動(dòng)態(tài)觀察頭顱CT變化，當(dāng)出現(xiàn)水腫范圍擴(kuò)大或腦挫裂傷灶增大，側(cè)腦室受壓及三腦室受壓變形或閉塞，側(cè)腦室額角夾角變鈍并大于120°，支持腦中心疝形成的診斷[1]。③重點(diǎn)觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔直徑及外形的變化。在顱腦損傷中對患者的病情觀察，對瞳孔直徑顯著縮小的表現(xiàn)常常被忽視，間腦期的治療是腦中心疝的關(guān)鍵期，而Honer's綜合征表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔顯著縮小，恰恰是腦中心疝間腦期最具特征性的表現(xiàn)。④強(qiáng)化利尿脫水藥物的應(yīng)用，可顯著延長間腦期持續(xù)時(shí)間，為盡早開顱手術(shù)爭取了寶貴的時(shí)間[2]。在保守治療期間，應(yīng)注意脫水劑減量不能過早、過快，應(yīng)依據(jù)CT表現(xiàn)和顱內(nèi)壓變化而決定。⑤注意手術(shù)指征的選擇，在本組患者的治療中，我們觀察到手術(shù)治療效果以間腦期為最好，中腦-橋腦上部期次之，而后二期為最差，爭取腦中心疝間腦期手術(shù)治療。⑥積極手術(shù)治療，腦中心疝形成，可行外減壓和內(nèi)減壓兩種或合并應(yīng)用。手術(shù)可行額部冠狀切口雙側(cè)開顱減壓，避免由單側(cè)減壓形成大腦鐮下疝的發(fā)生，最短時(shí)間內(nèi)均勻降低顱內(nèi)壓。促進(jìn)術(shù)后患者的腦康復(fù)[3]。

綜上所述，對顱腦損傷的傷者，要密切觀察意識(shí)及瞳孔的變化，強(qiáng)化脫水藥物的應(yīng)用，規(guī)范化的保守治療，爭取間腦期及時(shí)雙側(cè)開顱去顱骨骨瓣減壓手術(shù)治療，可降低患者的傷死率和傷殘率。

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編輯/王海靜