瑞芬太尼靶控復(fù)合依托咪酯聯(lián)合氣管內(nèi)表麻在老年患者全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用

摘要：目的 采用瑞芬太尼血漿靶控輸注復(fù)合依托咪酯聯(lián)合氣管內(nèi)表麻，探討在老年患者全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果。方法 將40例需行結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者隨機均分為兩組：瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯組（對照組）和瑞芬太尼及依托咪酯聯(lián)合氣管內(nèi)表麻組（觀察組），觀察兩組患者誘導(dǎo)過程中基礎(chǔ)值、誘導(dǎo)時最低值、氣管插管前即刻、插管即刻、插管后1 min、5 min各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MBP）、心率（HR）。并記錄出現(xiàn)氣管插管反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 與對照組比較，觀察組在插管前即刻SBP、 DBP、MBP、HR升高（P<0.05）；觀察組在插管即刻、插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR均低于對照組（P<0.05）。插管后5 min兩組患者SBP、 DBP、MBP、HR逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平（P>0.05）。對照組氣管插管反應(yīng)發(fā)生率（65%）高于觀察組（20%）（P<0.05）。結(jié)論 血漿靶控輸注瑞芬太尼4 ng/mL復(fù)合依托咪酯0.3 mg/Kg，聯(lián)合1%丁卡因3 mL用喉麻管行氣管內(nèi)表麻，能有效減少老年患者全麻誘導(dǎo)時氣管插管的心血管反應(yīng)，是一種對循環(huán)干擾少的全麻誘導(dǎo)方法。

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼；依托咪酯；靶控輸注；老年；喉麻管

我國人口已出現(xiàn)老齡化，老年人行手術(shù)治療者日益增多。老年患者重要器官儲備和代償能力明顯降低，常合并心血管等疾病，對麻醉藥物的耐受性差，麻醉誘導(dǎo)過程中易出現(xiàn)血流動力學的急劇波動，可能會導(dǎo)致心腦血管意外。 因此，尋求一種安全有效、對循環(huán)干擾少的全麻誘導(dǎo)方法，對老年患者來說尤為重要。本研究探討瑞芬太尼靶控復(fù)合依托咪酯聯(lián)合氣管內(nèi)表麻用于老年患者全麻誘導(dǎo)的可行性，為臨床用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者40例，其中男22例，女18例；年齡65～80歲，體重49～83 Kg，身高152～178 cm，ASAⅡ～Ⅲ級。術(shù)前均無明顯心血管系統(tǒng)疾病，無服用抗高血壓藥物及阿片類藥物史。按照隨機原則分為瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯組（對照組）和瑞芬太尼及依托咪酯聯(lián)合氣管內(nèi)表麻組（觀察組），每組20例。兩組患者性別、年齡、體重、身高比較均無統(tǒng)計學差異。

1.2麻醉誘導(dǎo) 入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/Kg/h。監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。誘導(dǎo)前面罩吸純氧3 min。血漿靶控輸注瑞芬太尼4 ng/mL，采用Minto藥代動力學參數(shù)，4 min后靜脈注射依托咪酯0.3 mg/Kg，意識消失時靜注維庫溴銨0.1 mg/Kg，對照組4 min后行氣管插管（要求在30 s內(nèi)一次完成）；觀察組靜注維庫溴銨3 min后用咽喉鏡暴露，1%丁卡因3 mL用喉麻管噴霧行氣管內(nèi)表麻，1 min后行氣管插管。兩組患者氣管插管時瑞芬太尼共靶控輸注8 min。氣管插管后瑞芬太尼繼續(xù)靶控輸注3 min。

1.3觀察指標 記錄誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值、誘導(dǎo)時最低值、氣管插管前即刻、氣管插管即刻、氣管插管后1 min、3 min各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MBP）、心率（HR）。記錄氣管插管時有無嗆咳、胸壁肌肉僵硬及肌震顫等不良反應(yīng)。并記錄氣管插管反應(yīng)的病例數(shù)。氣管插管反應(yīng)的標準為：收縮壓高于基礎(chǔ)值30%或心率高出基礎(chǔ)值30%或出現(xiàn)流淚反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學分析 2結(jié)果

與基礎(chǔ)值比較，對照組在插管即刻、插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR均升高（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義；觀察組在插管即刻及插管后1min DBP、MBP、HR升高，升高幅度低于對照組（P<0.05），而SBP與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

與對照組比較，觀察組在插管前即刻SBP、 DBP、MBP、HR升高（P<0.05）；觀察組在插管即刻、插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR均低于對照組（P<0.05）。插管后5 min兩組患者SBP、 DBP、MBP、HR逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

對照組氣管插管反應(yīng)發(fā)生率（65%）高于觀察組（20%）（P<0.05）。

3討論

老年人全身性生理功能降低，特別是心血管系統(tǒng)退行性改變，并存其他疾病的發(fā)生率高。全麻誘導(dǎo)期間，麻醉藥對心血管系統(tǒng)抑制及氣管插管應(yīng)激，常導(dǎo)致血流動力學波動劇烈，對心血管系統(tǒng)代償功能欠佳的老年患者易誘發(fā)心腦血管意外。因此，老年患者全麻誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免誘導(dǎo)時產(chǎn)生的心血管不良反應(yīng)[1]。

依托咪酯對循環(huán)影響較輕，易保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。靜注使動脈壓輕度下降，心排量稍增加，心率略增快，輕度擴張冠狀血管，使其阻力減小、血流增加。在老年患者及伴有心血管疾病患者的麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)用具有優(yōu)勢[2]。瑞芬太尼為新一代人工合成的超短效能？型阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛強、起效快，重復(fù)和持續(xù)輸注無蓄積，能較好抑制氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)。瑞芬太尼有起效快、半衰期短的特點，適合于TCI用藥。

研究表明[3]：依托咪酯誘導(dǎo)劑量0.3 mg/Kg時，瑞芬太尼抑制患者氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶濃度（Cp50）為3.37 ng/mL，并且瑞芬太尼TCI給藥7 min后所設(shè)定的血漿靶濃度與效應(yīng)濃度已達平衡。因此，在本實驗中，采用依托咪酯誘導(dǎo)劑量0.3 mg/Kg，誘導(dǎo)時先用4 ng/mL血漿靶控濃度輸注瑞芬太尼，8 min后行氣管插管，此時瑞芬太尼的血漿靶濃度與效應(yīng)室濃度已達平衡。本研究中，氣管插管即刻、氣管插管后1 min SBP、 DBP、MBP、HR，觀察組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這是因為觀察組采用喉麻管噴霧行氣管內(nèi)表麻，減輕了氣管插管的心血管反應(yīng)。喉麻管噴霧頭是一種微擴散系統(tǒng)，該系統(tǒng)能打碎水分子表面的張力，使液體在恒定的壓力下形成水霧狀，從而使霧化的局麻藥通過噴頭均勻的滲透到組織，能提供完善的氣管內(nèi)粘膜表麻，阻斷了神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，減少了氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕了氣管插管的心血管反應(yīng)[4]。

依托咪酯誘導(dǎo)時的主要副作用是注射痛及肌顫，阿片類藥物可減輕依托咪酯的這種副作用。研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼也能減輕依托咪酯的這些副作用。本研究中兩組均未見注射部位疼痛及肌震顫或肌陣攣，這可能與誘導(dǎo)時先靶控濃度輸注瑞芬太尼，再靜注依托咪酯有關(guān)。

綜上所述，血漿靶控輸注瑞芬太尼4 ng/mL復(fù)合依托咪酯0.3 mg/Kg，聯(lián)合1%丁卡因3 mL用喉麻管噴霧行氣管內(nèi)表麻，能有效減少老年患者全麻誘導(dǎo)時氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，減少誘導(dǎo)過程中心血管不良反應(yīng)，是一種安全有效、對循環(huán)干擾少的全麻誘導(dǎo)方法。

參考文獻：

[1]史長喜，茆慶洪，李青.連續(xù)輸注瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯對老年患者氣管插管血流動力學反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學，2013，24，（22），3325-3327.

[2]曾因明，鄧小明，劉進，等.依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見[J].國際麻醉學與復(fù)蘇雜志，2008，29（4）：382-385.

[3]趙曉虹，李金寶，鄧小明，等.不同劑量依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時瑞芬太尼抑制患者氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶濃度[J].臨床麻醉學雜志，2008，28（9）：852-853.

[4]孔曉東，付強，呂凱，等.喉麻管氣管表麻預(yù)防雙腔氣管導(dǎo)管拔管反應(yīng)的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（2）：191-192.

編輯/肖慧