腹腔鏡闌尾切除術(shù)的常見(jiàn)難點(diǎn)與手術(shù)技巧

摘要：目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）的常見(jiàn)難點(diǎn)和手術(shù)技巧。方法 回顧分析我院近3年為328例闌尾炎患者行LA的臨床資料。結(jié)果 324例在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，闌尾取出困難62例，特殊位置闌尾22例，闌尾根部壞疽穿孔17例，闌尾周?chē)囟日尺B23例，闌尾顯露困難25例，系膜出血7例，手術(shù)時(shí)間20～130 min，住院時(shí)間3～9 d，1例戳孔感染經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，無(wú)術(shù)后出血、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 耐心、細(xì)致、熟練的腹腔鏡外科技術(shù)是保證各種闌尾炎一期切除、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：闌尾切除術(shù)；闌尾炎；腹腔鏡術(shù)

Laparoscopic Appendectomy Common Difficulties and Surgical Techniques

SONG Shu-ya，CHEN Su-yuan

（Department of Surgery，The Second People's Hospital of Chengyang District of Qingdao City，Qingdao 266112，Shandong，China）

Abstract：Objective To explore the common difficulties and surgical techniques of laparoscopic appendectomy（LA）.Methods The clinical data of 328 cases with appendicitis receiving LA in the last 3 years were analyzed retrospectively.Results Three hundred and twenty four procedures of these cases were successfully done by laparoscopy，the other four cases conversed to conventional operation.It was difficult to dislodge appendix in 62 cases and to reveal appendix in 25 cases.There were22 cases of ectopic appendix， 17 cases of appendix with gangrenous perforation at root，23cases of severe adhesions around the appendix and 7 cases of the mesentery bleeding.The operative.time were from20min to 130min，the time of stay in hospital were 3to9 days.One case was complicated by infection of poke holes，who recovered after treatment.No other complication was found，such as postoperative hemorrhage，ankylenteron and so on.Conclusion Patience，meticulosity and skillful technique of laparoscopy are the most important factors to guarantee the success of laparoscopic appendectomy and reduce the rate of complication.

Key words：Appendectomy；Appendicitis；Laparoscopy

由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）具有住院時(shí)間短、腹腔探查清楚全面、切口小、恢復(fù)快、腸粘連幾率小等優(yōu)點(diǎn)，已越來(lái)越多的在臨床推廣[1]。2011年10月～2014年4月我院共施行LA 328例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將手術(shù)中的常見(jiàn)難點(diǎn)及手術(shù)技巧分析報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 328例中男180例，女148例；4～85歲，平均37.6歲。其中單純性（急性或慢性）闌尾炎203例，化膿性闌尾炎66例（5例形成闌尾周?chē)撃[），壞疽性闌尾炎59例（根部壞疽穿孔17例），特殊位置闌尾22例，發(fā)病至入院時(shí)間2 h～5 d。所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2方法 均采用全身麻醉，于臍下緣做一10 mm弧形切口，開(kāi)放法入腹，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力10～15 mmHg。插入腹腔鏡，探查腹腔明確診斷，排除胃腸道穿孔、出血、黃體破裂等急腹癥及其他病變。按闌尾位置確定其他兩個(gè)操作孔，一般于左、右下腹分別放置5 mm Trocar，患者取頭低足高位，左側(cè)傾斜15°～30°，盡量顯露回盲部。如大網(wǎng)膜與闌尾粘連包裹，則先分離粘連，展開(kāi)闌尾系膜，闌尾動(dòng)、靜脈處理方式有電凝、絲線(xiàn)結(jié)扎及鈦夾夾閉。電凝鉤緊貼闌尾自盲端向根部游離，闌尾根部近端用7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎，遠(yuǎn)端用7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎但不剪斷線(xiàn)，剪斷闌尾，闌尾殘端粘膜用電凝鉤燒灼，經(jīng)臍部10 mm Trocar直接拖出闌尾或放入標(biāo)本袋連同Trocar一并取出。如腹腔內(nèi)膿液較多，則需沖洗腹腔并右下腹穿刺口放置引流管。記錄手術(shù)時(shí)間（皮膚切開(kāi)至縫合的時(shí)間）、住院時(shí)間及切口感染例數(shù)等臨床指標(biāo)。

2結(jié)果

324例順利完成手術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。闌尾取出困難62例，特殊位置闌尾22例，闌尾根部壞疽穿孔17例，闌尾周?chē)撃[5例，闌尾周?chē)囟日尺B23例，闌尾顯露困難25例，系膜出血7例，手術(shù)時(shí)間20～130 min，平均住院4 d。1例戳孔感染經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，術(shù)后無(wú)出血，隨訪(fǎng)6～28個(gè)月，無(wú)粘連性腸梗阻發(fā)生。

3討論

近年，LA以患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛開(kāi)展[2]，隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高，設(shè)備的改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LA適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，目前LA在我院已基本代替了開(kāi)腹手術(shù)，并規(guī)范了手術(shù)方式。作者通過(guò)328例LA的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，LA術(shù)中存在以下難點(diǎn)。

3.1闌尾取出困難 ①初期我們分離、結(jié)扎、切斷闌尾系膜時(shí)，一般遠(yuǎn)離闌尾管腔，因闌尾組織粗大，系膜水腫、肥厚難以取出，應(yīng)盡量沿管腔分離、結(jié)扎、切斷闌尾系膜；②為避免闌尾污染切口及腹腔，我們使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，但從腹壁取出標(biāo)本袋時(shí)，闌尾長(zhǎng)軸往往卡在切口處難以取出，我們采取了Saad[3]的漁夫操作技術(shù)，即闌尾標(biāo)本尾端結(jié)扎線(xiàn)不剪斷，提尾線(xiàn)經(jīng)10 mm Trocar直接取出闌尾；如闌尾腫脹明顯無(wú)法通過(guò)10 mm Trocar，則將尾線(xiàn)放在標(biāo)本袋外，標(biāo)本袋隨Trocar一起提到切口，抓住尾線(xiàn)均勻用力慢慢提拉闌尾，多可將肥厚、粗大的闌尾粘膜層及管腔完整提出，剩下的漿膜及系膜組織可以輕松取出，牽著尾線(xiàn)也避免了闌尾卡在切口及強(qiáng)力擴(kuò)張切口，導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛。

3.2闌尾分離、結(jié)扎困難 ①慢性闌尾炎急性發(fā)作、化膿性闌尾炎或闌尾中、末端穿孔的患者，闌尾系膜常常肥厚，且與周邊組織粘連嚴(yán)重，無(wú)法判斷闌尾血管分布或闌尾管腔的走行情況，我們先通過(guò)結(jié)腸帶找到闌尾根部，用彎鉗分離根部闌尾管腔，7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎切斷闌尾，逆行逐一電凝（或于根部結(jié)扎）、切斷闌尾系膜，此法可清楚解剖闌尾，縮短手術(shù)時(shí)間；②慢性闌尾炎急性發(fā)作者，回盲部及升結(jié)腸常與側(cè)腹壁粘連，導(dǎo)致闌尾顯露不清，我們的經(jīng)驗(yàn)是沿側(cè)腹膜電凝鉤切斷粘連帶，如有出血，盡量遠(yuǎn)離腸管電凝止血，并用彎鉗撐開(kāi)闌尾與粘連帶的間隙，提起闌尾末端用電凝鉤小股挑起粘連帶逐一切開(kāi)，兩側(cè)交替進(jìn)行，直至闌尾根部。

3.3特殊位置闌尾 LA中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為1.03%～6%，復(fù)雜者為21.2%，腹膜后位及盲腸壁內(nèi)闌尾是增加開(kāi)腹率的因素[4-5]，我們?yōu)?2例位置特殊的闌尾炎患者（腹膜后位12例，漿膜下6例）施行了LA，發(fā)現(xiàn)主要的困難是暴露闌尾根部和游離系膜，合適體位的選擇和恰當(dāng)?shù)腡rocar安置有助于顯露闌尾根部。我們將右側(cè)輔助操作孔改為腹腔鏡觀察孔，通過(guò)臍上孔輔助尋找盲腸及闌尾根部，逆行切斷闌尾，再逐步緊貼闌尾游離覆蓋其上的腹膜或漿膜，切勿損傷盲腸壁肌層，最好用超聲刀或直接用剪刀剪開(kāi)。若找到闌尾后根部仍顯露不清，較安全的方法是從闌尾尖端開(kāi)始游離，以免損傷盲腸。將患者體位改為頭高腳低截石位同時(shí)左傾15°～20°，可以更好的暴露位置較高的肝下闌尾。

3.4根部壞疽穿孔的處理 通過(guò)對(duì)17例根部壞疽穿孔闌尾炎的分析，我們分成3種情況：①壞疽穿孔雖位于闌尾根部，但離盲腸壁3 mm以上，近盲腸壁的闌尾段完整，盲腸壁水腫不明顯，此時(shí)可按常規(guī)處理，但結(jié)扎不能用力過(guò)大，同時(shí)結(jié)扎線(xiàn)應(yīng)緊貼盲腸壁；②根部壞疽穿孔貼近盲腸壁，離盲腸壁不足3 mm，盲腸壁炎癥水腫明顯，此時(shí)常無(wú)法按常規(guī)方法施術(shù)，可先清除根部壞疽失活的組織，再間斷或\"8\"字縫合闌尾殘端處盲腸壁，打結(jié)時(shí)張力不需過(guò)大，將闌尾殘端對(duì)合即可，縫合后將腹腔沖洗干凈，局部抹干，醫(yī)用生物蛋白膠覆蓋于闌尾殘端處；③整個(gè)闌尾包括根部完全壞疽僅留部分殘余壞死組織，盲腸壁炎癥水腫嚴(yán)重或闌尾周?chē)尺B嚴(yán)重，無(wú)法分辨及解剖闌尾根部，此時(shí)盡管闌尾可能已\"自截\"，但我們還是選擇立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，這與朱達(dá)堅(jiān)等報(bào)道的不同，因?yàn)榇藭r(shí)即使開(kāi)腹也難以完全避免殘端漏，如果萬(wàn)一出現(xiàn)腸漏，后果不堪設(shè)想。

3.5闌尾周?chē)撃[的處理 我們?yōu)?例闌尾周?chē)撃[患者行一期LA，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有不同程度的腸粘連，如粘連較重則先行松解，以吸引器鈍性分離為主，盡量避免電凝及電切，或用超聲刀分離，以防損傷腸管致術(shù)后腸漏。闌尾周?chē)撃[一般由回腸、盲腸、大網(wǎng)膜、腹壁、腸脂垂組成膿壁，我們用吸引器或分離鉗撕開(kāi)膿腫與腹壁或側(cè)腹壁的粘連，用吸引器鈍性搔刮、吸引、沖洗、分離膿腫，從大網(wǎng)膜與腸管或腸管間鈍性分離，邊分離邊局部沖洗，逐步暴露闌尾，常規(guī)順行法切除闌尾。盡量剝除膿苔，局部用滅滴靈、生理鹽水沖洗，于右結(jié)腸旁溝放置腹腔引流管。盡管這5例手術(shù)歷時(shí)較長(zhǎng)，操作較復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng)，但與闌尾周?chē)撃[保守治療的效果比較還是有明顯的優(yōu)勢(shì)，如住院時(shí)間短、費(fèi)用相對(duì)較少等，我們和陳小伍等的觀點(diǎn)一樣，闌尾周?chē)撃[可以列為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，但還需積累一定的經(jīng)驗(yàn)及大宗的病例報(bào)道。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的不斷完善，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但關(guān)鍵是術(shù)者需冷靜分析、細(xì)致操作、勤于思考，并不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

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編輯/肖慧