CT對動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價值

摘要：目的 探討CT下動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血部位對診斷顱內動脈瘤位置的價值。方法 收集我院2011年1月～2013年1月經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者46例，回顧性分析頭顱CT平掃可見的積血位置與顱內動脈瘤位置的關系。結果 22例頸內動脈-后交通動脈瘤破裂患者中有19例在CT頭顱平掃上顯示為廣泛基底池積血，占86.4%；14例大腦中動脈瘤破裂患者中有12例在CT頭顱平掃上顯示為外側裂積血，占85.7%；10例大腦前及前交通動脈瘤破裂患者中有10例在CT頭顱平掃上顯示為前縱裂積血，占100%。結論 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔患者，行頭顱CT平掃檢查確定積血部位對診斷顱內動脈瘤的位置有重要價值。

關鍵詞：動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔；CT；出血

動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血是較常見腦血管病，是指血管破裂后血液流人蛛網(wǎng)膜下腔，是出血性腦血管病的一種。它占腦卒中的13%～15%，占出血性卒中的20%，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的80%左右[1]，其病死率和病殘率都非常高。

臨床上引起SAH的原因很多，可將其分為外傷性和自發(fā)性兩類。前者有明確的外傷史，后者病因較多，如顱內動脈瘤、高血壓動脈硬化、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣變性、煙霧病以及一些不明原因的出血等。但各種原因引起的顱內出血在CT影像上是有特點的。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，SAH確診病例越來越多。如何早期準確地診斷aSAH一直以來是臨床關注的重點。與診斷腦血管病的\"金標準\"DSA檢查相比， CT具有快捷、檢查操作方便、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點，是目前公認的診斷aSAH的首選檢查方法。本研究對其顱內動脈瘤性aSAH患者頭顱CT顯示的積血部位與顱內動脈瘤位置的關系進行回顧性分析，以探討CT對診斷顱內動脈瘤部位的價值?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年1月～2013年1月經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者46例，其中男性22例，女性24例；年齡32～58歲，平均38歲；病程1～41 h，平均7.2 h。所有患者均經(jīng)CT、DSA檢查明確診斷。

1.2方法

1.2.1 CT檢查 所有患者均在發(fā)病36h內行頭顱CT平掃（美國公司GE4排全身螺旋CT機），患者取仰臥位，以眶耳線為基線，層厚10 mm，層距10 mm，記錄蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血部位。CT上腦池劃分為：前縱裂、外側裂、基底池。

1.2.2 DSA檢查 采用美國GE公司二維旋轉式數(shù)字減影造影儀，12.5幀/s，造影劑為碘海醇，所有患者均在發(fā)病72 h內行DSA檢查。由兩名長期從事顱內動脈瘤診療的副主任醫(yī)師同時閱片，共同判斷顱內動脈瘤的部位和出血顱內動脈瘤。

1.3統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料χ2檢驗。檢驗以P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1積血部位 頭顱CT平掃檢查示前縱裂積血13例，基底池積血20例，外側裂積血13例。

2.2顱內動脈瘤位置 DSA示大腦前動脈及前交通動脈瘤10例，頸內動脈-后交通動脈交界處動脈瘤22例，大腦中動脈動脈瘤14例。

2.3不同位置aSAH組積血部位的比較 22例頸內動脈-后交通動脈瘤破裂患者中有19例在CT頭顱平掃上顯示為廣泛基底池積血，占86.4%；14例大腦中動脈瘤破裂患者中有12例在CT頭顱平掃上顯示為外側裂積血，占85.7%；10例大腦前及前交通動脈瘤破裂患者中有10例在CT頭顱平掃上顯示為前縱裂積血，占100%，見表1。

3討論

SAH任何年齡都可發(fā)病，男女無明顯差異，大多驟然起病。它是由于多由顱內動脈瘤破裂后，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。未破裂動脈瘤在臨床上無相對特異性癥狀，而當動脈瘤突發(fā)破裂時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐等腦膜刺激征，甚至昏迷時才就診。動脈瘤一旦破裂其病死率和致殘率均很高，約30%患者在院前死亡[2]，如何及時診斷和治療動脈瘤對顱內動脈瘤患者來說是非常關鍵的。

動脈瘤常發(fā)生在腦底動脈環(huán)及其分支，多為小囊狀擴張，瘤壁薄，易破裂出血。導致動脈瘤發(fā)生的病因有：①先天性動脈中膜缺陷：一項對顱內動脈瘤患者動脈壁的彈力纖維和網(wǎng)狀纖維進行形態(tài)測定分析研究發(fā)現(xiàn)[3]，動脈瘤瘤壁的中膜網(wǎng)狀纖維結構明顯減少，纖維變短，且分布排列紊亂。行免疫組化進一步檢測，結果發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁的血管內皮細胞生長因子表達異常增高，且大部分分布在中膜的平滑肌細胞和纖維細胞，這表明動脈瘤瘤壁的中膜層存在著分子水平的構建異常。②內彈力層退行性缺陷：顱內動脈的內彈力層僅有一層彈力組織，如果內彈力層局部損傷，則動脈瘤極易形成[4]。

對于12 h之內發(fā)生的急性SAH，CT診斷準確率可高達99%以上。根據(jù)在CT下顱內SAH的特定部位，還可以間接推測顱內動脈瘤的部位。因此目前不再把腰穿腦脊液檢驗作為診斷SAH的常規(guī)檢查。分析本組病例，動脈瘤所致SAH的cT平掃影像常有其較為特殊的表現(xiàn)。前交通支動脈瘤破裂，表現(xiàn)為五角星型鞍上池的前部出血較多，有時向外側裂，前縱裂擴展，可伴有額葉內側直回血腫，出血可破人透明隔、腦室內，至于向那側外側裂擴展，根據(jù)破口方向而定。胼周動脈瘤破裂，主要表現(xiàn)為前縱裂池的出血。大腦中動脈瘤破裂表現(xiàn)為同側外側裂池、額葉、顳葉皮層下的出血，可破人腦室顳角?；讋用}動脈瘤破裂表現(xiàn)為腳間池、橋池、基底池出血。后交通動脈動脈瘤破裂表現(xiàn)為廣泛的顱底鞍上池出血、環(huán)池、基底池出血。小腦后下動脈動脈瘤表現(xiàn)為延髓池和小腦出血，也可破人第四腦室。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，部分經(jīng)CTA和DSA證實動脈瘤破裂所致的SAH有其特點，并與動脈瘤部位及方向有相關性，說明CT掃描的出血模式常提示動脈瘤潛在的部位。從血腫與SAH的稠密可大致判定動脈瘤破口出血的方向。但有些前交通動脈瘤、后交通動脈瘤以及脈絡膜前動脈瘤有時在CT上較難判斷，還需行CTA或DSA確定[5]。

大量文獻報道顯示SAH患者的頭顱CT平掃有以下特點[6]：①后交通動脈瘤：基底池內積血，也可見同側側裂池積血。②大腦前動脈及前交通動脈瘤：大腦前動脈動脈瘤以前縱裂積血為主，前交通動脈瘤以縱裂前下部及額葉基底部為主。③基底動脈動脈瘤及小腦后下動脈動脈瘤：前者主要以腳間池及橋池積血為主，后者主要以第四腦室及小腦延髓池積血為主。④頸內動脈動脈瘤：形式多樣，主要有同側顳葉鉤回積血。⑤大腦中動脈動脈瘤：同側外側裂或顳葉積血。

4結論

本研究通過回顧性分析我院經(jīng)DSA檢查確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者46例的CT平掃可見積血位置與顱內動脈瘤位置的關系，發(fā)現(xiàn)結果與文獻報道相符。CT能初步診斷動脈瘤破裂所致的SAH，是最有價值而首選的輔助診斷方法，其方便快捷，無任何禁忌證，不但可以清晰顯示出血部位、范圍，同時對動脈瘤的部位也可初步判斷，對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔患者，行頭顱CT平掃檢查確定積血部位對診斷顱內動脈瘤的位置有重要臨床價值，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]呂新兵，王長江，尹連虎，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血形態(tài)分析[J].中國卒中雜志，2010，05（10）：826-832.

[2]趙欣春.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1000例病因及CT估價方法[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（3）：266-267.

[3]張明勇，姚曉新.CT對蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學，2005，4（14）：167-169.

[4]李廷，范寶瑜，趙欣春，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1000例的cT診斷[J].中華放射學雜志，1999，33（2）：94-96.

[5]宋同均，魏建功，王士強，等.CT對動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價值[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（4）：524-525.

[6]申敬順，袁玉新，楊志強，等.致蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內破裂動脈瘤CT血管造影特點[J].中華老年心腦血管病雜志，2012（10）.編輯/肖慧