48例重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的診治體會(huì)

摘要：目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）合并腹腔間隔室綜合征（ACS）的診治體會(huì)。方法 回顧性分析48例SAP合并ACS患者的臨床資料。將患者分為腹腔減壓組（A組）及腹腔未減壓組（B組），A組患者（n=26）在病程早期行腹腔穿刺引流術(shù)；B組患者（n=22）在整個(gè)病程中未進(jìn)行外科干預(yù)。對各組患者的治療結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 A組患者16例痊愈；4例并發(fā)腹腔膿腫，經(jīng)開腹手術(shù)治療后痊愈；6例死亡。腹腔未減壓組患者，12例痊愈，10例死亡。腹腔減壓組患者病死率為23.1%（6/26），腹腔未減壓組患者病死率為45.5%（10/22）。結(jié)論 把握時(shí)機(jī)進(jìn)行外科干預(yù)對降低SAP合并ACS導(dǎo)致的病死率有積極作用。

關(guān)鍵詞：胰腺炎，急性壞死性；治療結(jié)果；腹腔間隔室綜合征

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種異常兇險(xiǎn)的急腹癥。它起病急，病程進(jìn)展快，臨床治愈率低，平均病死率達(dá)30%～50%，爆發(fā)性胰腺炎（Fuminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP）患者病死率更是高達(dá)80%，是目前臨床上最棘手危重病癥之一[1]。腹腔間室綜合征（Abdominal compartmentsyndrome，ACS）是SAP，尤 其 是SAP的 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 之 一。ACS可加速SAP患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征（Mutipleorgan dysfunction syndromw，MODS），顯著 提高患者病死率[2-3]。本文就本院2010年1月～2013年12月收治的48例SAP合并ACS患者的診療體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2010年1月～2013年12月收治的SAP合并ACS患者48例，其中，男27例，女21例；年齡29～57歲，平均41.3歲。 全部病例入院時(shí)急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II APACHEII）在14～31分，<20分11例，20～30分34例，≥30分3例。全組病例在入院72h內(nèi)行腹部CT檢查，根據(jù)Balthazar分級標(biāo)準(zhǔn)，B級3例，C級16例，D級27例，E級2例。均采用導(dǎo)尿管經(jīng)膀胱間接測壓法測量腹內(nèi)壓為13～39cmH2O；根據(jù)Burch等[4]的ACS分級法，Ⅰ級（<15 cmH2O）4例，Ⅱ級（15～25 cmH2O）14例（Ⅱ級），Ⅲ級（25～35 cmH2O）23例（Ⅲ級），Ⅳ級（≥35 cmH2O）7例。病程中出現(xiàn)肝功能損害13例，少尿伴腎功能損害27例，呼吸困難伴血氧飽和度降低39例，意識(shí)不清甚至昏迷7例；其中并發(fā)臟器功能障礙：單個(gè)14例，2個(gè)26例，3個(gè)及以上8例。

1.2診治經(jīng)過 急性重癥胰腺炎的診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血尿淀粉酶及影像學(xué)檢查結(jié)果。治療上常規(guī)予胃腸減壓，抑制胰液、胃酸分泌，結(jié)合抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持及對癥治療。按治療方法，將患者分為腹腔減壓組（A組 26例）及腹腔未減壓組（B組 22例）。

2 結(jié)果

A組患者16例痊愈；4例并發(fā)腹腔膿腫，經(jīng)開腹手術(shù)治療后痊愈；6例死亡。腹腔未減壓組患者，12例痊愈，10例死亡。腹腔減壓組患者病死率為23.1%（6/26），腹腔未減壓組患者病死率為45.5%（10/22）。上述死亡患者的死因均為MODS。

3 討論

ACS是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，對加速SAP患者發(fā)生MODS起著重要作用，其發(fā)病率及病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道SAP合并腹內(nèi)壓增 高或ACS者達(dá)50%，SAP合并ACS的病 死率高達(dá)66.7%[5]，本組患者病死率為33.3%（16/48），低于文獻(xiàn)報(bào)道的病死率。

SAP早期由于胰腺局部炎性滲出以及嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，后者引起腹腔內(nèi)滲出液增多，從而導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高。在SAP中、晚期，由于彌漫性腹膜炎導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，擴(kuò)張的腸攀和大量腸腔積液可明顯增加腹內(nèi)壓。另外SAP患者往往并發(fā)休克，治療過程中由于大量補(bǔ)液，細(xì)胞外液容量增加，也會(huì)增加腹水的形成，從而增大腹內(nèi)壓[6]。

SAP患者由于處于全身炎癥反應(yīng)綜合征狀態(tài)，容易出現(xiàn)MODS。而并發(fā)ACS將加重對全身各大系統(tǒng)的影響。腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致膈肌抬高，胸腔壓力隨之增高，肺擴(kuò)張受阻，通氣量下降，引起低氧血癥；腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致下腔靜脈受壓，回心血量減少，心排出量下降，加重休克；腹內(nèi)壓增高壓迫腹腔臟器微循環(huán)，如腸系膜血管受壓導(dǎo)致腸缺血，容易發(fā)生腸道細(xì)菌移位，加重全身感染；腎血管受壓可導(dǎo)致腎血流下降，腎血管阻力增加，腎素-血管緊張素-抗利尿激素分泌增多，可導(dǎo)致少尿或無尿。除此之外，腹內(nèi)壓增高還可影響腹壁、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)器官功能[7]。

SAP合并ACS的治療除了常規(guī)的胰腺炎治療方案外，作者總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①適時(shí)進(jìn)行腹腔減壓非常關(guān)鍵。本組實(shí)施腹腔減壓的26者中，病死率為23.1%（6/26），未實(shí)施腹腔減壓的22例患者中，病死率為45.5%（10/22）。腹腔減壓的方式常用的是腹腔穿刺引流和開腹手術(shù)2種，前者減壓引流效果稍差但對患者傷害較小，后者減壓引流效果較好但會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)的問題；②在休克患者的液體復(fù)蘇過程中應(yīng)注意補(bǔ)液的晶膠比例，大量晶體液輸入后容易加重ACS，應(yīng)配合適當(dāng)?shù)哪z體液，保證補(bǔ)入的液體用于維持有效血容量而不是漏入腹腔[8-9]；③中醫(yī)中藥的合理應(yīng)用有獨(dú)特療效[10]。傳統(tǒng)的生大黃液灌腸對于緩解腸麻痹，減輕腹內(nèi)壓，減少腸道毒素?cái)U(kuò)散有重要作用。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)重視ACS在加重SAP病情發(fā)展中的作用，把握時(shí)機(jī)進(jìn)行外科干預(yù)，對降低SAP合并ACS導(dǎo)致的病死率有積極作用。

參考文獻(xiàn)：

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[4]魯才章，翟新法，魯靜，等.急性重癥胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的診治[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2（15）：1387-1388.

[5]Garth HB，Patrick FL.Handassisted laparoscopic colectomy：evolution to a climcally useful techinque[J].Dis Colon Rectum，2004，47：753-765.編輯/哈濤