起搏操在永久起搏器植入術(shù)后的應(yīng)用

摘要：目的 總結(jié)永久起搏器植入術(shù)后應(yīng)用\"起搏操\"以減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的臨床觀察和護(hù)理。方法 從手術(shù)當(dāng)天即指導(dǎo)患者行\(zhòng)"起搏操\"，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動量和活動度。結(jié)果 \"起搏操\"簡單易行，患者易于掌握，應(yīng)用后普遍提高了術(shù)后患者的舒適度。結(jié)論 永久起搏術(shù)后應(yīng)用\"起搏操\"的患者無1例發(fā)生電極脫位、 囊袋出血、肩周炎、 靜脈血栓形成、 腰酸痛、便秘等并發(fā)癥，此操簡單易行，患者易于掌握，適合在臨床推廣。

關(guān)鍵詞：起搏器；術(shù)后護(hù)理；活動指導(dǎo)

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新研究出的起搏器的性能越來越好。除了心律失常外，CRT/CRT-D、ICD等技術(shù)在臨床使用也越來越廣，醫(yī)生植入技術(shù)也逐漸熟練。以往起搏器植入術(shù)后傳統(tǒng)的作法是絕對臥床3～7d[1-3]，目的是為預(yù)防術(shù)后電極移位。但近年來的研究證明，縮短臥床時間并不增加電極移位的發(fā)生，且有利于切口愈合，減少術(shù)后感染、栓塞等與長時間臥床相關(guān)的并發(fā)癥。我院從1996年植入第一臺永久起搏器開始，至今共植入永久起搏器約900余臺。結(jié)合多年護(hù)理經(jīng)驗，我科自2011年12月在臨床開始使用自創(chuàng)\"起搏操\"，使永久起搏器植入術(shù)后與長時間臥床相關(guān)的并發(fā)癥如：肩周炎、靜脈血栓形成、腰酸痛、便秘等基本消失，且無1例患者出現(xiàn)術(shù)后電極脫位、囊袋出血。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年12月～2014年1月在我院安裝永久起搏器患者126例，男76例，女50例；平均年齡68歲。其中，完全性房室傳導(dǎo)阻滯42例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征84例，尖端扭轉(zhuǎn)性室速2例，難治擴張型心肌病4例。

1.2方法 術(shù)前按術(shù)前常規(guī)處理，術(shù)后即指導(dǎo)患者行\(zhòng)"起搏操\"?；顒舆^程中注意觀察患者的反應(yīng)，重視患者主訴，特別注意術(shù)后電極脫位、囊袋出血、肩周炎、靜脈血栓形成、腰酸痛、便秘等的發(fā)生情況。

1.3起搏器安置材料與方法 均使用美敦力起搏器，安裝電極全部為螺旋電極。手術(shù)方法：切開左側(cè)頸靜脈，穿刺植入起搏導(dǎo)管，起搏器埋藏于術(shù)側(cè)胸大肌前。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 加強與患者交流和溝通，以增加親切感。根據(jù)患者的心理在術(shù)前做針對性指導(dǎo)，語言通俗易懂。向患者詳細(xì)講解相關(guān)疾病和起搏器的知識，說明手術(shù)目的、意義、方法、麻醉方式等，取得患者的配合。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 做好頸部、雙腋窩、胸部皮膚備皮，訓(xùn)練在床上大小便，進(jìn)人導(dǎo)管室前建立靜脈通道于右上肢，術(shù)前30min～2h予抗生素預(yù)防感染，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1常規(guī)護(hù)理 術(shù)后妥善搬運患者至病床。予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察起搏器的起搏及感知功能。術(shù)后2h內(nèi)監(jiān)測生命體征1次/30min，之后遵醫(yī)囑。予以500G的沙袋壓迫囊袋4～6h，沙袋的重量和壓迫時間因人而異，觀察傷口敷料及周圍循環(huán)情況。協(xié)助床上排便排尿。術(shù)后回病房即可指導(dǎo)患者進(jìn)食富營養(yǎng)易消化的飲食，少量多餐，避免過快、過飽加重心臟負(fù)荷。

2.2.2體位及活動指導(dǎo)（起搏操的應(yīng)用）

2.2.2.1體位 應(yīng)用氣墊床提供柔軟整潔的被褥。在術(shù)后6h內(nèi)，協(xié)助患者取平臥位，進(jìn)食或排便時可抬高床頭15°～30°。6h過后可取左側(cè)或右側(cè)<45°臥位，側(cè)臥位時在肩背、腰臀及屈膝部位墊以軟枕。12～24h后將床頭抬高協(xié)助其取半坐位，后背墊以軟枕；如無不適可嘗試協(xié)助其雙腿下垂，以適應(yīng)體位變化。變換體位時幫助其選擇正確而舒適體位，臥位姿勢應(yīng)維持良好的解剖位置，避免過度伸展使肌肉緊張，以達(dá)到舒適。

2.2.2.2活動指導(dǎo) ①術(shù)后當(dāng)天至1w內(nèi)活動指導(dǎo)：術(shù)后即要求指導(dǎo)并協(xié)助患者作肢體活動，向其講解此時活動肢體的重要性。術(shù)后雙下肢及右上肢活動不受限，指導(dǎo)患者在制動肩關(guān)節(jié)前提下每15～30min活動手術(shù)側(cè)肢體1次，術(shù)側(cè)手指自然活動及作握拳或屈肘活動，持續(xù)至術(shù)后3d。術(shù)后3d～1w內(nèi)指導(dǎo)患者行術(shù)側(cè)上肢30°前后甩臂運動及屈肘內(nèi)旋運動，活動過程中仍要制動肩關(guān)節(jié)；②出院后活動指導(dǎo)：如無特殊情況，術(shù)后1w患者可拆除縫線出院。護(hù)士應(yīng)給予充分的出院活動指導(dǎo)。術(shù)后第2w開始指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)手臂逐漸抬高至肩平，使肢體與肩部呈90°直角，一般抬高不超過90°。術(shù)后第3w開始指導(dǎo)患者行術(shù)側(cè)手臂爬墻運動，術(shù)后第4w開始指導(dǎo)患者行術(shù)側(cè)手指摸對側(cè)耳運動，活動過程中宜動作緩慢、溫柔，循序漸進(jìn)。植入起搏器后經(jīng)過1個月，大體上運動是沒有妨礙的。但是馬拉松或競走這樣激烈的運動還是應(yīng)該避免。

3 應(yīng)用體會

雖然術(shù)后早期適活動無并發(fā)癥的危險增加，但我們在工作須做到防患于未然。護(hù)理要點：①手術(shù)當(dāng)天側(cè)臥幅度不宜大于45°，避免重力影響造成皮下淤血；②下床活動的幅度不宜過大，活動時固定好肩肘關(guān)節(jié)；③對合并有其他疾病患者，應(yīng)根據(jù)病情需要采用不同臥床時間。擴張型心肌病患者由于心內(nèi)膜光滑及肌小梁扁平較容易發(fā)生脫位[7]，故此類患者要特別加強觀察，術(shù)側(cè)肢體避免過度用力；④護(hù)士為患者作好健康宣教，出院患者除口頭宣教外，還應(yīng)做示范，提供圖譜配以文字說明。指導(dǎo)正確的體位與活動方式。

4 討論

4.1心臟永久起搏器的臨床運用已有近50年歷史，全世界已有300多萬人接受了心臟起搏器的安置[5-6]。起搏系統(tǒng)不僅能有效地改善心律失常等疾病患者的臨床癥狀，更重要地是挽救了很多危重患者的生命[4-5]。

4.2主動電極導(dǎo)線在固定上具有更多優(yōu)勢。它具有不易移位、臥床時間短、易于拔除、置入部位靈活等優(yōu)點。主動固定電極導(dǎo)線通過旋出的彈簧擰人心肌內(nèi)，但電極并未深入心肌組織，而組織被吸附于主動固定電極內(nèi)，達(dá)到牢固固定的目的，可降低電極導(dǎo)線脫位發(fā)生率。國內(nèi)外報道主動固定電極導(dǎo)線幾乎沒有脫位發(fā)生。

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編輯/哈濤