有機(jī)磷農(nóng)藥中毒行血液灌流治療的護(hù)理

摘要：目的 探討血液灌流搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床護(hù)理。方法 對51例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行血液灌流治療，同時加強(qiáng)觀察和臨床護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過積極救治，有48例治愈出院，另有3例因出現(xiàn)多器官功能障礙死亡，搶救成功率為94.12%。結(jié)論 血液灌流是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效方法，高質(zhì)優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理是搶救成功的重要保證。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；血液灌流；護(hù)理

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院最為常見的危急重癥之一。盡管臨床上已有阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑等藥物可供治療，但對于中毒嚴(yán)重、中毒時間較長、用藥時機(jī)較晚的患者，常規(guī)救治方法仍然存在并發(fā)癥多、死亡率高等缺點(diǎn)。這種情況下應(yīng)用血液灌流，有助于提高搶救成功率。我科自2012年8月以來應(yīng)用血液灌流搶救重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者80例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將救治過程的臨床護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例來自于2012年8月～2014年5月我院急診科收治的80例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，符合重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性25例，女性55例。

1.2方法 所有患者均先行常規(guī)內(nèi)科綜合搶救治療，包括立即給予徹底洗胃、吸氧、補(bǔ)液、利尿、必要時氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、反復(fù)使用阿托品/膽堿酯酶復(fù)能劑解毒藥物及防治并發(fā)癥等。在此基礎(chǔ)上給予血液灌流治療。血液灌流采用健帆JF-801 灌流機(jī)。HA230灌流器。經(jīng)過積極救治后，80例中毒患者中有77例治愈出院，另有3例因出現(xiàn)多器官功能障礙死亡，搶救成功率為94.12%。

2 護(hù)理

2.1迅速建立血管通路 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者多伴有抽搐、肌肉震顫等，阿托品化還會促使患者出現(xiàn)煩躁、多動，這就容易導(dǎo)致針頭脫出或位移，致使灌流無法進(jìn)行，錯過最佳搶救時機(jī)。為了避免上述情況發(fā)生，躁動患者必要時予以約束帶約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)士應(yīng)密切配合醫(yī)生，要求能在最短時間內(nèi)建立血管通路，保證足夠的血流量。臨床上常用大口徑雙腔深靜脈置管

2.2呼吸道護(hù)理 呼吸衰竭是有機(jī)磷中毒死亡的主要原因，因此保持呼吸道暢通，維持呼吸功能對搶救能否成功具有重要的意義。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)的呼吸衰竭，將導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮，氣道狹窄，呼吸道分泌物大量增加，此時若不及時清除，可致呼吸道阻塞，嚴(yán)重者甚至窒息死亡。故及時清除呼吸道分泌物至關(guān)重要。臨床上應(yīng)遵循以下原則：①氣管插管吸痰嚴(yán)格無菌操作，每吸一次換一根吸痰管；②痰液粘稠不易吸出時，可持續(xù)行氣道濕化。然后再吸痰；③根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，密切觀察有無氣胸等并發(fā)癥，并予積極救治。

2.3灌流的護(hù)理

2.3.1安裝管路 嚴(yán)格無菌操作，正確連接管路，注意擰緊灌流器上下兩端的螺紋接口，確保方向正確，動脈端（紅色）在灌流器的下方，靜脈端（藍(lán)色）在灌流器的上方。

2.3.2足量的預(yù)沖 先用含肝素75mg的生理鹽水2000ml沖洗灌流器，流速為100ml/h，并排盡灌流器及管路的空氣，接著用含肝素100mg的生理鹽水500ml，流速為50ml/h進(jìn)行沖洗，然后靜置20min，使灌流器及管路充分肝素化，最后用生理鹽水500ml以100ml/h的流速進(jìn)行沖洗管路。在整個沖洗過程中應(yīng)用橡膠錘輕拍血液灌流器，以促使空氣排出。

2.3.3安全上機(jī) 在進(jìn)行血液灌流前應(yīng)測定凝血時間。上機(jī)前5～10min根據(jù)患者的凝血時間靜推首劑肝素，一般用量0.5～1mg。正確連接患者大口徑靜脈置管的動脈端和靜脈端，注意擰緊，謹(jǐn)防在治療過程中脫落。先以80～100ml/h的速度引血上機(jī)，等平穩(wěn)后再將流速調(diào)節(jié)至180ml/h。

2.3.4治療中的維護(hù) 肝素追加劑量為10～20mg/h，灌流過程中每隔30min～1h監(jiān)測凝血時間1次，使體外循環(huán)凝血時間保持在45～60min為宜。治療過程中密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓。如有異常，應(yīng)及時處理。

2.3.5回血下機(jī) 治療達(dá)2h時灌流器已達(dá)吸附平衡。在治療達(dá)2h30min時結(jié)束治療，用生理鹽水500ml進(jìn)行回血，流速為80ml/h。等管路中的血液完全回輸后，即可停止血泵，人機(jī)分離，用肝素鹽水封管。

在灌流同時按醫(yī)囑使用阿托品及解毒藥物，并觀察療效。阿托品最好使用微泵定量持續(xù)地輸入，以縮短阿托品化的時間，提高治愈率，降低死亡率。當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化后切忌不能突然停藥，以免發(fā)生呼吸衰竭或肺水腫。靜滴復(fù)能劑解磷定時須注意觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等反應(yīng)，另外輸液速度也不宜過快，出現(xiàn)異常反應(yīng)時立即匯報(bào)醫(yī)師。

2.4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 在灌流搶救重度有機(jī)磷中毒的過程中，由于血液體外循環(huán)有著潛在的危險(xiǎn)性，故需要嚴(yán)密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，關(guān)鍵在于做好以下方面的護(hù)理：①密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、尿量及其他病情變化，如血壓明顯下降，應(yīng)立即減慢血流速度，去枕平臥位，遵醫(yī)囑使用升壓藥，擴(kuò)充血容量，可補(bǔ)液、輸血漿等，使收縮壓維持在90mmHg以上。如果出現(xiàn)神志呼吸改變，應(yīng)盡早行氣管插管呼吸機(jī)支持；②注意管道的連接，嚴(yán)防松脫，避免出現(xiàn)空氣栓塞；③觀察患者有無鼻腔及皮膚黏膜出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色、量、性狀，及時調(diào)節(jié)肝素量，減少出血機(jī)會。

2.5心理護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者均系各種原因的自殺，大部分患者存在心理異常，情緒不穩(wěn)定，不配合治療，護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通，耐心開導(dǎo)，指導(dǎo)家屬正確對待，多關(guān)心體貼患者，打消自殺的念頭，樹立戰(zhàn)勝疾病和困難的信心與勇氣，積極配合治療，以便早日回歸社會。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在我國基層醫(yī)院較為常見，以病情危急、中毒較深、發(fā)展迅速、變化復(fù)雜、涉及多系統(tǒng)器官為特點(diǎn)，每年中毒人數(shù)可達(dá)數(shù)萬。臨床上主要采取減少毒物吸收、解毒和對癥處理。隨著心肺腦復(fù)蘇的普及應(yīng)用，輕、中度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療已取得了較滿意的療效。但對于口服大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致的重度中毒，其死亡率仍然相當(dāng)高。針對口服大量有機(jī)磷農(nóng)藥者，一方面可通過洗胃以減少毒物進(jìn)入血液，另一方面還可通過血液凈化措施如血液灌流等減少毒物與靶位的結(jié)合。

血液灌流作為一種體外毒物清除技術(shù)是借助體外循環(huán)，把患者血液引入固態(tài)吸附容器（灌流器），通過吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物而達(dá)到血液凈化的目的。該技術(shù)主要適用于救治脂溶性中、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)或與血漿蛋白結(jié)合的大分子的物質(zhì)患者，通過樹脂相對特異性吸附作用，從而有效、快速清除血液中的毒物，不僅防止了體內(nèi)主要臟器對毒物的繼續(xù)攝取，而且可使毒物在體內(nèi)重新分布，降低血液和內(nèi)臟的毒物深度，以達(dá)到治療目的。還可大量補(bǔ)充液體，強(qiáng)化利尿解毒措施，減輕心、腎等重要器官的負(fù)擔(dān)，有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器，減少多器官功能衰竭的發(fā)生、發(fā)展，降低病死率。

通過此次對急性重度有機(jī)磷中毒患者救治的回顧性分析，認(rèn)為血液灌流越早越好，以服毒后6h內(nèi)開始效果最佳，因服毒后3h大部分吸收入血，3～6h血毒物濃度達(dá)高峰。另外合理使用肝素，正確處理并發(fā)癥也是灌流搶救能否成功的關(guān)鍵。

總之，與醫(yī)生積極默契配合，加強(qiáng)血液灌流前、中、后護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，保證患者生命體征穩(wěn)定，積極預(yù)防并及時處理并發(fā)癥，可提高搶救成功率，縮短病程，減少中毒患者的住院天數(shù)。

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編輯/哈濤