跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮緣壞死原因分析與對策

摘要：目的 探討手術(shù)治療sanders2、3、4型跟骨骨折手術(shù)復(fù)位Y型鋼板內(nèi)固定術(shù)后皮瓣皮緣壞死原因與預(yù)防對策。方法 2007年7月～2013年10月收治的sanders2、3、4型跟骨骨折36例，傷后7～14d手術(shù)，采取外側(cè)L切口手術(shù)治療，Y型鋼板內(nèi)固定，其中2007年7月～2009年3月收治的15例患者手術(shù)結(jié)束時(shí)給予普通引流；2009年3月以后的21例給予vacuum sealing drainage（VSD）負(fù)壓引流。術(shù)后統(tǒng)計(jì)切口愈合情況，分析切口皮緣壞死和愈合不佳的相關(guān)原因。結(jié)果 普通引流者3/15例切口皮緣壞死，壞死部位均為L形拐角的近端頂點(diǎn)處，壞死率為20%；VSD負(fù)壓引流者，切口皮膚一期愈合欠佳2/21例，占9.5%，皮緣壞死1例，占4，76%。結(jié)論 注重圍手術(shù)期的處理，規(guī)范手術(shù)操作及處理方法，可以降低切口皮緣壞死率。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；手術(shù)；切口皮緣；壞死

隨著社會進(jìn)步，工業(yè)飛躍發(fā)展，跟骨骨折的發(fā)生率也在逐年增多，致殘率較高，近年來手術(shù)內(nèi)固定方式的效果得到了同道們的認(rèn)可[1]。但是，在降低致殘率的同時(shí)手術(shù)所引起的并發(fā)癥問題也被大家關(guān)注，尤其是切口皮緣壞死是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。有作者報(bào)導(dǎo)約25%的病例出現(xiàn)切口皮緣壞死、裂開及感染[2]。如何降低切口皮緣壞死及感染是同道共同探討的問題。2007年7月～2013年10月我院骨科收治36例跟骨骨折sanders2、3、4型患者均行手術(shù)內(nèi)固定治療，將發(fā)生切口皮緣壞死、感染或切口一期愈合欠佳者進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例跟骨骨折中，男性29例，女性7例，年齡23～49歲，按照sanders CT分類，2型13例，3型17例，4型6例。致傷原因均為高處墜落傷，33為閉合性骨折，3例為開放性，皮膚出現(xiàn)張力性水泡16例。本組患者均給予患肢抬高，靜脈滴注20%甘露醇125 mL Q12h，有張力性水泡者作相應(yīng)處理，開放性跟骨骨折變?yōu)殚]合治療。手術(shù)時(shí)機(jī)，患足腫脹消退，局部皮膚出現(xiàn)\"皺褶征\"時(shí)，傷后7～14d即可。

1.2 方法 采用腰硬麻醉，常規(guī)驅(qū)血后大腿根部氣囊?guī)е寡８峭鈧?cè)\"L\"形切口，切口在所謂的赤白交界走行，確保切口兩邊都能得到最大的血液供應(yīng)。手術(shù)時(shí)一刀切至骨膜，骨膜下銳性剝離掀起皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，用3枚克氏針固定于跟骨掀起皮瓣擴(kuò)大手術(shù)視野，避免反復(fù)牽拉，出血處用電凝點(diǎn)狀止血。骨折復(fù)位后用Y型鈦板固定，若骨折間歇較大者用異體骨塊或取髂骨植骨。2007年7月～2009年3月收治的15例患者術(shù)中置橡皮引流或普通引流管1根，術(shù)后48～72 h內(nèi)拔管；2009年3月以后的21例手術(shù)結(jié)束時(shí)行VSD負(fù)壓引流。

1.3術(shù)后治療 術(shù)后抬高患肢促進(jìn)腫脹消退，用抗生素3～5d預(yù)防感染；普通引流管術(shù)后48～72 h拔出，VSD負(fù)壓引流5～7d取出，密切觀察切口變化，2～3w拆線，術(shù)后不作外固定。

2 結(jié)果

本組普通引流者3/15例切口皮緣壞死、裂開，壞死部位均為L形拐角的近端頂點(diǎn)處，壞死率為20%，一期愈合欠佳1/15例，占6.67%；VSD負(fù)壓引流者，切口皮膚一期愈合欠佳2/21例，占9.5%，皮膚邊緣壞死1例，占4，76%。所有患者經(jīng)換藥傷口愈合。

3 討論

跟骨周圍由薄層軟組織包繞，并且移動度較小，骨折后松質(zhì)骨滲血較多，極易導(dǎo)致局部軟組織迅速腫脹，張力增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)張力性水泡。若手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，及術(shù)后處理欠妥，部分患者切口不能一期愈合、感染及切口拐角處皮膚壞死可性較較大。一旦發(fā)生皮緣壞死或感染，醫(yī)生處理起來比較尷尬。因此，我們將本組發(fā)生的并發(fā)癥分析認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、規(guī)范的手術(shù)操作、術(shù)后引流方式的選擇以及促進(jìn)腫脹消退等是減少切口并發(fā)癥的主要因素。不但術(shù)者本人要對此類患者病情要有充分了解，以便指導(dǎo)手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)的選擇，還要和患者及家屬做好溝通，講明手術(shù)內(nèi)固定的必要性及皮瓣壞死的較大可能性及治療對策，取得患者及家屬的配合。對有多種危險(xiǎn)切口愈合因素的患者，應(yīng)考慮給予非手術(shù)治療。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對于術(shù)后是否發(fā)生皮緣壞死、感染是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[3]。由于跟骨周圍的軟組織較薄且較固定，跟骨骨折時(shí)局部組織有一定的損傷 ，加之骨折處的出血，跟骨周圍組織腫脹非常明顯，甚至出現(xiàn)張力性水泡。雖然臨床上通常采用抬高患肢、藥物及物理等方法促進(jìn)腫脹消退，但是局部腫脹也要一周以后才開始逐漸消退、皮膚皺褶出現(xiàn)。因此，為手術(shù)時(shí)期在7～14d為妥。若在腫脹期手術(shù)，切口皮緣壞死或感染等可能性較大。

手術(shù)操作技巧與切口愈合有直接的關(guān)系[4，5]。我們認(rèn)為在手術(shù)過程中注意三個(gè)環(huán)節(jié)，①驅(qū)血帶的使用，本組患者在手術(shù)中均使用了氣囊止血帶，？訩減少術(shù)中出血，手術(shù)視野干凈清楚，？訪可以縮短手術(shù)時(shí)間，②盡量避開局部血管的損傷，足外側(cè)血供系由腓動脈及其分支供應(yīng)，此動脈大約位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置，并與之有大致相同的走行。在外側(cè)手術(shù)入路時(shí)，上述結(jié)構(gòu)容易損傷導(dǎo)致足外側(cè)血供障礙。切口在所謂的赤白交界走行，確保切口的兩邊都能得到最大的血液供應(yīng)；一刀切至骨膜，骨膜下銳性剝離掀起皮瓣，為減少牽拉皮瓣可用克氏針插入跟骨牽開皮瓣，③用電凝點(diǎn)式止血，同樣也縮短了止血帶的應(yīng)用時(shí)間，減少了阻斷皮瓣血供應(yīng)的時(shí)間?？p合時(shí)適當(dāng)縫合皮下，可以起到減少皮膚張力的作用。這些措施有益于保護(hù)皮瓣血供，防止切口邊緣發(fā)生壞死、感染。

術(shù)后VSD負(fù)壓引流對預(yù)防切口腫脹、皮膚邊緣壞死的重要性[6]。VSD負(fù)壓引流可保持皮瓣與骨面緊貼，減少皮瓣下積血，安全地度過切口水腫期，減少切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥。本組使用VSD負(fù)壓引流5～7d共21例，切口皮膚愈合欠佳、皮緣壞死或感染比一般引流者明顯降低。本組分析認(rèn)為，手術(shù)使用VSD負(fù)壓引流明顯優(yōu)于普通引流。

術(shù)后抬高患肢促進(jìn)腫脹消退，也是促進(jìn)傷口愈合的重要因素之一，抬高患肢的高度至少高于20°，抬高患肢有利于靜脈血液回流，減少組織水腫對局部皮瓣微循環(huán)血管的壓迫。可盡早指導(dǎo)患者主動伸屈活動腳趾，可以促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫。

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