基于BI的醫(yī)保對賬系統(tǒng)的研究和實現(xiàn)

摘要：隨著新的醫(yī)療政策的改革，醫(yī)?；颊邔τ卺t(yī)院患者的占有率越來越大，醫(yī)保局每月、每年與醫(yī)院進行結(jié)算，從財務角度上核對醫(yī)保局給的醫(yī)保記賬及患者總金額是否與本院財務系統(tǒng)一致就顯得尤為重要，本文主要是采取了商業(yè)智能的架構(gòu)，把醫(yī)保局PJ3的數(shù)據(jù)與醫(yī)院醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)抽取到數(shù)據(jù)倉庫，進行匹配分析。找出不匹配項，分析出不匹配原因，避免醫(yī)院財務上的損失。

關鍵詞：醫(yī)保對賬；商業(yè)智能；醫(yī)保分析

現(xiàn)在國家提倡全民醫(yī)保，其中有職工醫(yī)保、居明醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保等基本涵蓋所有人群，人人享有基本的醫(yī)療保障，在國家醫(yī)療政策的改革下，醫(yī)院的醫(yī)保患者基本占據(jù)了醫(yī)院所有的患者的1/2，并且占有率持續(xù)增加。對于醫(yī)院來說醫(yī)?；颊吆推胀ㄗ再M患者不一樣的在于他們的結(jié)算方式，醫(yī)?；颊咧恍枳愿兑徊糠轴t(yī)療費用，另外一部分醫(yī)療費用主要由醫(yī)保局交給醫(yī)院，由于結(jié)算方式的不一樣，財務問題就出現(xiàn)了，當醫(yī)保局返回給醫(yī)院的醫(yī)保記賬金額是否與醫(yī)院HIS一致就需要進行對賬分析。通過這些數(shù)據(jù)的對賬，保證醫(yī)保費用更透明，避免了由于操作不當對醫(yī)院或是患者帶來不必要的損失。

1系統(tǒng)技術介紹

商業(yè)智能概述：商業(yè)智能通常被理解為將企業(yè)中現(xiàn)存的數(shù)據(jù)通過清洗轉(zhuǎn)換變成知識，幫助企業(yè)做出明智的業(yè)務經(jīng)營決策的工具[1]。商業(yè)智能系統(tǒng)據(jù)包括來自醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)的HIS、醫(yī)保前置機等、等來自企業(yè)所處行業(yè)和競爭對手的數(shù)據(jù)以及來自企業(yè)所處的其他外部環(huán)境中的各種數(shù)據(jù)。而商業(yè)智能能夠輔助的業(yè)務經(jīng)營決策，既可以是操作層的，也可以是戰(zhàn)術層和戰(zhàn)略層的決策。為了將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為知識，需要利用數(shù)據(jù)倉庫、聯(lián)機分析處理（OLAP）工具和數(shù)據(jù)挖掘等技術。因此，從技術層面上講，商業(yè)智能不是一種新技術，它是數(shù)據(jù)倉庫、OLAP和數(shù)據(jù)挖掘等技術的綜合運用。

2系統(tǒng)架構(gòu)

本系統(tǒng)采用了商業(yè)智能的架構(gòu)實現(xiàn)，主要由ETL平臺、數(shù)據(jù)管理層、分析層和分析報表展示層四個部分構(gòu)成，方案架構(gòu)圖，見圖1。

2.1 ETL平臺 該平臺負責完成信息集成的工作，從原有的醫(yī)保系統(tǒng)中獲取業(yè)務數(shù)據(jù)，完成數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制、數(shù)據(jù)清洗、轉(zhuǎn)換、加載等，把數(shù)據(jù)按照業(yè)務要求整理為統(tǒng)一元數(shù)據(jù)，符合質(zhì)量標準的業(yè)務數(shù)據(jù)，并加載到數(shù)據(jù)倉庫中[1]。

2.2數(shù)據(jù)管理層 該層也就是數(shù)據(jù)倉庫層，數(shù)據(jù)倉庫是一個用于經(jīng)營決策的關鍵知識及信息的倉庫，醫(yī)保對賬數(shù)據(jù)倉庫按不同的業(yè)務主題分類來設計的[1]。

2.3分析層 在分析層，通過元數(shù)據(jù)管理、多維分析等技術，設計及建立醫(yī)保對賬的多維數(shù)據(jù)模型，實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的多種分析，滿足智能分析的多層次要求[1]。

2.4分析報表展示層 該層也是所謂的用戶訪問層，用戶通過前端展示工具訪問數(shù)據(jù)分析平臺，以多種靈活的格式展現(xiàn)給用戶進行分析研究，例如圖表、報表、嵌入式展示等。

3系統(tǒng)設計

3.1數(shù)據(jù)倉庫設計 數(shù)據(jù)倉庫是一個用于儲存企業(yè)經(jīng)營的關鍵知識及信息的倉庫，數(shù)據(jù)倉庫是面向主題、集成、反映歷史變化和相對穩(wěn)定的，是經(jīng)過輕度匯總和高度匯總的數(shù)據(jù)[1]。醫(yī)保對賬的數(shù)據(jù)倉庫應按不同的業(yè)務主題分類，將醫(yī)保對賬的信息通過標準的集成渠道收集并儲存起來。

建立數(shù)據(jù)倉庫的目的是根據(jù)不同的業(yè)務分析需求，將歷史數(shù)據(jù)按照不同的分析維度來進行匯總和呈現(xiàn)，以便為業(yè)務決策提供某個維度的信息支持。關于醫(yī)保對賬的數(shù)據(jù)倉庫，應該囊括醫(yī)保對賬的所有方面的應用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，把醫(yī)保PJ3中醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算記錄與HIS的結(jié)算記錄進行整合，并且經(jīng)過清洗、加工、整合、匯總、轉(zhuǎn)換等過程，為醫(yī)保對賬的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)展示、動態(tài)報表、決策支持以及數(shù)據(jù)挖掘做主要的數(shù)據(jù)支持。

根據(jù)醫(yī)保對賬的數(shù)據(jù)及用戶分析的需要，醫(yī)保對賬的數(shù)據(jù)倉庫設計的主題如下：①普通門診對賬分析，②門診慢性病對賬分析，③門特對賬分析，④普通住院對賬分析，⑤單病種對賬分析。

32 ETL方案 數(shù)據(jù)倉庫的設計可以說是醫(yī)保對賬分析的最基礎的工作。良好的數(shù)據(jù)倉庫結(jié)構(gòu)設計是以后工作能順利進行的保證。而數(shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)則一般要經(jīng)過\"提取-轉(zhuǎn)換-加載\"的過程從原始業(yè)務數(shù)據(jù)中獲取，這就是ETL過程。本系統(tǒng)的數(shù)據(jù)源為醫(yī)保的明細數(shù)據(jù)，從該數(shù)據(jù)庫抽取需要的數(shù)據(jù)，然后通過轉(zhuǎn)換成數(shù)據(jù)倉庫要求的數(shù)據(jù)及格式，最后把轉(zhuǎn)換后的醫(yī)保數(shù)據(jù)加載到醫(yī)保對賬的數(shù)據(jù)倉庫里。下圖為某一事實表ETL的過程，見圖2。

3.3在線聯(lián)機分析（OLAP）設計 數(shù)據(jù)倉庫是商業(yè)只能的基礎，還必須要有有強有力的工具進行分析功能。聯(lián)機分析處理（OLAP）是使客戶端應用程序?qū)崿F(xiàn)對數(shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)進行多維分析的一種技術，通過多維模型的處理事先做好分析指標與指標維度的關聯(lián)匯總。OLAP主要是對于決策人員和高層管理人員的分析支持，可以比較快速、靈活對大數(shù)據(jù)進行處理分析及查詢，通過直觀的圖片形式展現(xiàn)給領導決策層。

根據(jù)用戶分析的需要，醫(yī)保對賬的OLAP設計，見圖3。

4系統(tǒng)功能

4.1醫(yī)?；颊咂ヅ涑晒颊叻治?主要是對普通門診、門慢、門特、普通住院、單病種的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行相關分析，展現(xiàn)出醫(yī)保PJ3系統(tǒng)與HIS醫(yī)?；颊呖善ヅ漤椖?，此處不僅是匹配醫(yī)保患者的總金額及醫(yī)保記賬金額，同時匹配患者的姓名及結(jié)算方式，可分析醫(yī)院可匹配率是多少。更好的掌握醫(yī)保結(jié)算患者的情況。

4.1.1門診醫(yī)保并發(fā)的匹配分析，見圖4。

4.1.2住院醫(yī)保患者的匹配分析，見圖5。

4.1.3人工晶體的匹配分析，見圖6。

4.2 HIS醫(yī)?；颊呶茨躊J3醫(yī)保患者匹配分析 此功能主要是分析在HIS中結(jié)算方式屬于醫(yī)?；颊叩荘J3確未返回此醫(yī)保患者的結(jié)算記錄，此種情況最需要引起醫(yī)院注意，或是醫(yī)保結(jié)算類型HIS和PJS不匹配的情況，從財務角度分析，HIS中記賬金額未能給到醫(yī)院而醫(yī)保中心未有此患者的結(jié)算記錄，就會虧空這種患者的費用。對醫(yī)院造成很大的影響。我們需要分析此類患者的原因，如若是未能上傳給醫(yī)保局或是上傳數(shù)據(jù)出現(xiàn)紕漏則及時把該患者的明細費用重新向醫(yī)保局提出申請，為醫(yī)院避免不應該承受的損失。

4.2.1 HIS中普通門診患者未在PJ3系統(tǒng)查找不到數(shù)據(jù)分析，見圖7。

4.2.2 HIS中普通住院未能在PJ3系統(tǒng)查找不到數(shù)據(jù)分析，見圖8。

4.2.3核對不上的情況分析，見圖9。

4.3醫(yī)保PJ3系統(tǒng)未能與HIS醫(yī)?；颊咂ヅ浞治?主要是分析PJ3系統(tǒng)中醫(yī)?；颊哔M用未能與HIS醫(yī)保患者匹配的情況，通常情況下，都是PJ3的結(jié)算類型與HIS的結(jié)算類型不一致，從而反應出HIS的結(jié)算類型的準確率到底有多少，HIS的結(jié)算類型填寫不準確也直接影響到醫(yī)院試算的準確率及財務以結(jié)算類型核算的準確率?；蚴墙痤~不匹配情況，此種情況需及時反應，避免財務上的損失。

4.3.1門診普通醫(yī)保PJ3系統(tǒng)未能與HIS匹配情況分析 ，見圖10。

4.3.2普通住院PJ3系統(tǒng)未能與HIS匹配情況分析 ，見圖11。

參考文獻：

[1]蔡穎，鮑立威.商業(yè)智能原理與應用[M].杭州：浙江大學出版社，2011.編輯/肖慧