局麻下應(yīng)用輕質(zhì)量補(bǔ)片前入路修補(bǔ)腹股溝疝36例的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討在局麻下應(yīng)用前入路植入Soft Mesh大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片施行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的可行性及優(yōu)越性。方法 回顧性分析2011年6月～2013年6月在局麻下前入路置入Soft Mesh大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝36例，對(duì)患者時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 36例患者均成功施行局麻下腹膜前Soft Mesh大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間（60±2.4）min， 術(shù)后即可進(jìn)食水，無(wú)尿潴留，術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度觀察：5例無(wú)疼痛，26例輕微疼痛，4例中度疼痛，1例重度疼痛。結(jié)論 局麻下前入路置入Soft Mesh大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝是一種安全有效、創(chuàng)傷輕的方法。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝；補(bǔ)片；手術(shù)治療

腹股溝疝在我國(guó)是常見(jiàn)病，多發(fā)病。手術(shù)修補(bǔ)治療是惟一獲得治愈的手段[1]。手術(shù)治療的方法也根據(jù)具體情況有種方法，目前多采用連硬外麻醉應(yīng)用腔鏡下手術(shù)修補(bǔ)或傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%[2]。我院外科2011年6月～2013年6月在局麻下前入路置入Soft Mesh大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝36例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。體征：患者站立時(shí)，可見(jiàn)腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。妊娠或哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)等；合并嚴(yán)重心、腦血管疾病； 肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效，資料不全影響療效判斷者。

1.1.2本組36例，男28例，女8例，年齡30～67例，平均（45±10歲）。單純腹股溝斜疝28例，腹股溝直疝8例，病史3個(gè)月～25年，平均（5.5±2.4年）。按我國(guó)疝學(xué)組分型為2型10例，三型26例，其中高血壓病8例，糖尿病5例。

1.2方法 術(shù)前1 d，檢測(cè)血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖以了解全身情況。術(shù)前30 min肌注杜冷丁50 mg，采用2%利多卡因20 mL+布比卡因10 mL+生理鹽水10 mL進(jìn)行局部麻醉，采用逐層浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，游離精索，在腹橫筋膜下注射麻藥，斜疝患者，切開(kāi)提睪肌，游離疝囊及腹膜外脂肪，切開(kāi)腹橫筋膜，暴露腹壁下動(dòng)脈，從腹壁下動(dòng)脈外上方將疝囊拖入腹膜前，也可將腹壁下動(dòng)脈切斷。直疝切開(kāi)腹橫筋膜，暴露腹壁下動(dòng)脈，在腹壁下動(dòng)脈后方游離。利用頸肩技術(shù)，切開(kāi)腹橫筋膜，用一塊干紗布塞入腹膜前，游離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)過(guò)恥骨聯(lián)合，下后方顯露股血管約5 cm，顯露恥骨疏韌帶，外側(cè)使精索腹壁化，上方游離聯(lián)合腱下約5 cm，放入補(bǔ)片，調(diào)整位置使補(bǔ)片舒展，囑患者咳嗽，觀察補(bǔ)片舒展情況，用可吸收線將補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縫合一針，用4-0可吸收線縫合腹橫筋膜，腹外斜肌腱膜，皮下及皮膚。術(shù)后用抗生素1 d，局部壓沙袋1 d，當(dāng)日可進(jìn)食水，下地活動(dòng)，術(shù)后3 d出院。

2結(jié)果

2.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙；良：偶有疼痛；可：有些改善，時(shí)有疼痛；差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需要進(jìn)一步治療。

2.2療效 36例患者均成功在局麻下施行了腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～90 min。術(shù)后即可進(jìn)食水，無(wú)尿潴留，術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度觀察：5例無(wú)疼痛，26例輕微疼痛，4例中度疼痛，1例重度疼痛。老年男性疼痛輕微，年輕女性疼痛較重。36例傷口均一期愈合，2例發(fā)生皮下淤血，2例發(fā)生補(bǔ)片上方少量血清腫，局部加壓后愈合自行機(jī)化吸收，1例患者大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)麻木，有疼痛感，4個(gè)月后好轉(zhuǎn)。2例患者下蹲時(shí)腹股溝區(qū)有異物感，1～5個(gè)月后消失。隨訪時(shí)間1～20個(gè)月，平均（11±7）個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3討論

近2年來(lái)，腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ)術(shù)已廣泛被人們所重視，但由于基層醫(yī)院因條件限制，多采用傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)。本文所采用的Soft Mesh大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片修補(bǔ)的手術(shù)。局麻下腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比優(yōu)越性是：①局麻即可開(kāi)展手術(shù)，適用于所有成年人，尤其是無(wú)法耐全麻的老年人；②操作簡(jiǎn)單，容易掌握，對(duì)機(jī)械要求不高，可在基層醫(yī)院開(kāi)[3]。局麻下腹股溝疝的腹膜前修補(bǔ)術(shù)技術(shù)要點(diǎn)分析如下。

3.1認(rèn)清恥骨肌孔的解剖和Bogros、Retzius間隙恥骨肌孔，應(yīng)用生物材料修補(bǔ)恥骨肌孔的薄弱，能根本地解決腹股溝疝的發(fā)生。恥骨肌孔又稱(chēng)為Fruchaud氏孔，近似四邊形，被腹股溝韌帶分為上下兩部分，內(nèi)側(cè)界由腹直肌和Henle`s韌帶組成，與腹股溝韌帶相連，形成陷窩韌帶。上界是腹前外側(cè)壁的肌肉，分為兩層，淺層由腹外斜肌組成，深層由腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)組成，深層肌肉在前側(cè)形成腹股溝聯(lián)或聯(lián)合鍵[4]。恥骨肌孔的外側(cè)，由骼腰肌，其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)骼筋膜構(gòu)成。Bogros間隙為腹壁腹膜間隙的一部分，外側(cè)為骼筋膜，前方為腹橫筋膜，深層為壁層腹膜。手術(shù)中切開(kāi)腹橫筋膜后，游離時(shí)需見(jiàn)到恥骨梳韌帶，股動(dòng)脈和股靜脈并繼續(xù)向腹膜后方游離3～5 cm的空間。內(nèi)側(cè)的Retaius間隙游離相對(duì)容易，需見(jiàn)到恥骨聯(lián)合，才能保證補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔時(shí)超出3～5 cm空間。分離外側(cè)Bogros間隙時(shí)，注意將精索側(cè)壁化8 cm。分離出足夠大的空間，才能使者3DMax補(bǔ)片置入時(shí)舒展。手術(shù)時(shí)間一般在60 min以內(nèi)。

3.2補(bǔ)片的選擇 手術(shù)選用Soft Mesh大網(wǎng)孔輕質(zhì)補(bǔ)片。一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)Laplace公式計(jì)算出的人體腹壁的最大張力強(qiáng)度16 N/cm，而輕質(zhì)量型網(wǎng)片的強(qiáng)度已達(dá)38 N/cm，足夠滿足閉合性腹壁缺損，抵抗腹壁機(jī)械強(qiáng)度的生理需要，同時(shí)輕質(zhì)量型網(wǎng)片的大網(wǎng)孔設(shè)計(jì)為網(wǎng)片的縫合、固定提供了較好的手術(shù)視野，用利于網(wǎng)片的縫合固定，減少縫合帶來(lái)的醫(yī)源性損傷[5]。輕質(zhì)量型網(wǎng)片放置在腹膜前間隙，補(bǔ)片材料發(fā)生的組織反映在深層，能減少術(shù)后慢性疼痛和異物不適感。輕質(zhì)量型網(wǎng)片具有輕柔、高彈性，高腹壁順應(yīng)性的優(yōu)點(diǎn)。減少慢性疼痛和異物不適感。

3.3局麻止痛要點(diǎn) 局麻手術(shù)關(guān)鍵是有效的止痛，術(shù)前30 min內(nèi)注射杜冷丁50 mg使患者痛覺(jué)明顯減輕。腹膜前間隙的游離如果不能有效的麻醉，患者疼痛較重，影響腹膜前間隙的充分游離，可在切開(kāi)腹橫筋膜前3～5 min在腹橫筋膜下注射局麻藥物，在游離腹膜前間隙間隙時(shí)疼痛輕微，能充分地游離腹膜前間隙。

3.4應(yīng)用補(bǔ)片腹膜前間隙修補(bǔ)患者術(shù)后疼痛輕，本組90%的患者無(wú)需藥物止痛治療，可能與縫合固定少有關(guān)。并發(fā)癥與其他方法 修補(bǔ)相仿，目前隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，局麻下前入路應(yīng)用補(bǔ)片技術(shù)治療腹股溝疝是一種安全有效、創(chuàng)傷輕的方法。

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編輯/張燕