低齡低體重先心病患兒圍術(shù)期護(hù)理策略

在我國每年新生兒患先天性心臟病（congenital heart disease CHD，以下簡稱為先心?。┤藬?shù)達(dá)15～17萬[1]。其中1/3出生后6個(gè)月～1年內(nèi)若不及時(shí)行手術(shù)治療將因難以糾正的肺炎合并心力衰竭或嚴(yán)重的缺氧而夭折。因此，低齡低體重先心病患兒的手術(shù)矯治是心臟外科發(fā)展和研究的重要方向之一?，F(xiàn)將我科2010年7月～2013年12月共對42例5kg以下實(shí)施手術(shù)的先心病患兒圍手術(shù)期的護(hù)理策略總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組42例，月齡3～6月，平均（4.5±1.2）月；男性25例，女性17例；房間隔缺損12例，室間隔缺損15例，法洛氏四聯(lián)癥3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例，右室雙出口合并肺動(dòng)脈高壓3例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，完全性肺靜脈異位引流2例；術(shù)前均伴有不同程度的肺部感染。

2 術(shù)前評估與準(zhǔn)備

2.1一般狀況 由于患兒年齡小、機(jī)體抵抗力差、體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間長等因素，術(shù)后易造成腦部、腎臟、肺部等多器官功能的損壞，為減少術(shù)前合并癥對術(shù)后造成的影響，術(shù)前均對患兒的健康狀況、營養(yǎng)狀況、疾病既往史、外傷史等方面進(jìn)行全面評估。同時(shí)，家長的文化背景、對患兒所患疾病的認(rèn)識(shí)、合作程度及期望值也是影響手術(shù)成功與否的重要因素，因此也作為術(shù)前評估的重要內(nèi)容。通過以上細(xì)節(jié)的評估，依據(jù)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能可以給醫(yī)生提供一份詳細(xì)的病史記錄，從而達(dá)到醫(yī)護(hù)一體化治療、護(hù)理模式。

2.2術(shù)前營養(yǎng)支持及準(zhǔn)備 對于存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒術(shù)前請營養(yǎng)師協(xié)同營養(yǎng)支持治療。術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)間為1w，進(jìn)食勻漿膳食，以改善其營養(yǎng)不良狀況。有報(bào)道[2]，患兒口渴、饑餓、哭鬧、低血糖、脫水等會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生諸多不利影響。因此，我科采用術(shù)前2h之前可以給患兒口含棒棒糖以滿足患兒口感、減少哭鬧引起的缺氧，同時(shí)防止低血糖的發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理策略

3.1心功能的監(jiān)測與護(hù)理 術(shù)后所有患兒應(yīng)用有創(chuàng)監(jiān)測手段來評估術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況，如左心房、右心房、中心靜脈壓和體動(dòng)脈壓力[3]。除監(jiān)測常規(guī)的生命體征外還有嚴(yán)密觀察血?dú)夥治龅南嚓P(guān)指標(biāo)。相關(guān)臨床研究表明[4]，血清乳酸水平可作為體外循環(huán)灌注減少的指標(biāo)和心臟手術(shù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測指標(biāo)。術(shù)后早期乳酸水平增高提示組織灌注和氧輸送不足，預(yù)示并發(fā)癥的發(fā)生率增高。

嚴(yán)格控制出入量平衡，所有液體均以微量泵勻速輸入患兒體內(nèi)，除根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)來判斷容量外還應(yīng)結(jié)合患兒全身狀況，如皮膚彈性、眼瞼有無水腫、每分鐘尿量的滴速等各項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮，防止出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重或低血容量而導(dǎo)致的各項(xiàng)并發(fā)癥。

3.2呼吸功能的監(jiān)測與護(hù)理

3.2.1機(jī)械通氣期間的護(hù)理 用寸帶妥善固定氣管插管，隨時(shí)評估并交接氣管插管的位置，頭部使用頭圈及水枕固定，防止由于操作或患兒躁動(dòng)引起氣管插管的移位，從而保證有效通氣。按需吸痰，以聽診肺部有無痰鳴音為指征，防止痰液在氣道內(nèi)蓄積及不必要的反復(fù)刺激而造成的反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓。吸痰時(shí)以負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)入氣道，邊進(jìn)邊吸，最后以最快的速度將吸痰管拔除。吸痰后接簡易呼吸器擠捏，以快速緩解由于吸痰時(shí)造成的缺氧。

3.2.2拔除氣管插管后的護(hù)理 由于小兒氣道短、分泌物多，故應(yīng)加強(qiáng)翻身、拍背?？郾常阂孕好嬲殖錃夂笈拇螂p側(cè)肩部，以起到震動(dòng)的作用便于痰液排出。同時(shí)，將枕頭墊于肩部及背部的上2/3處，使氣道處于充分打開狀態(tài)，防止因痰液堵塞等原因引起窒息。定時(shí)霧化吸入，尤其對于痰液粘稠而咳嗽無力的患兒。其方法為：使用面罩氧氣霧化，將霧化器面罩水槽內(nèi)加入溫開水持續(xù)行面罩霧化吸入便于痰液排出。

3.3腎功能的監(jiān)測與護(hù)理

3.3.1尿量的觀察 尿量是體外循環(huán)中組織灌注是否良好以及有無腎功能早期損害的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)密切觀察尿量的變化、保持尿管通暢。由于小兒尿管細(xì)，易堵塞故應(yīng)定時(shí)擠捏尿管，防止堵塞。

3.3.2腹膜透析的護(hù)理 對于早期急性腎功能損害的患兒應(yīng)早期行腹膜透析治療。對于腹膜透析治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止透析管脫落、打折而造成的引流不暢。其護(hù)理措施：①保持引流管口周圍皮膚及敷料的干燥，防止逆行感染。②保持引流通暢，定時(shí)按摩腹部使灌注液充分引流，并密切觀察灌注液與引流液是否平衡。

3.4營養(yǎng)狀況監(jiān)測與護(hù)理 患兒代謝旺盛，肝功能尚未成熟，蛋白質(zhì)合成較少，能量儲(chǔ)備不足等特點(diǎn)易導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致組織水腫、傷口愈合差、呼吸道并發(fā)癥多。針對以上情況我科于患兒術(shù)后24h開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。選用我院營養(yǎng)科根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)評估配制個(gè)性化的勻漿膳食，10～15ml/次，每2～4h喂養(yǎng)一次，并根據(jù)胃排空的情況適當(dāng)調(diào)整喂養(yǎng)次數(shù)。少數(shù)多餐，防止過飽引起膈肌抬高，影響呼吸從而引起腹脹。饑餓使患兒哭鬧增加心臟做功等情況。

4結(jié)論

低齡低體重先心病患兒無論其治療、護(hù)理均存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。除了不斷發(fā)展的手術(shù)技術(shù)、先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)施，還需要規(guī)范化的治療、護(hù)理策略，對圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)由預(yù)見性并能積極干預(yù)改變治療策略的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，才能真正提高患兒術(shù)后存活率及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘇肇伉.先天性心臟病外科治療策略和進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)文摘.外科學(xué)分冊（英文版），2008，17（增刊）：7-12.

[2]朱桂玲.快速康復(fù)外科治療理念與圍術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：264-266.

[3]徐志偉.小兒心臟手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：136-176.

[4]宋云海.先天性心臟病術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的臨床評估[J].國際兒科學(xué)雜志，2008，35（3）259-261.

編輯/王海靜