案例教學(xué)法結(jié)合PBL在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

摘要：目的 探索內(nèi)分泌科的臨床教學(xué)與培訓(xùn)。方法 開展以案例教學(xué)法結(jié)合PBL應(yīng)用于內(nèi)分泌科臨床教學(xué)。①教師選擇當(dāng)前病區(qū)中的住院患者，陳述其存在的主要問題；②請(qǐng)床位醫(yī)生查閱文獻(xiàn)獲得更多的知識(shí)信息；③床位醫(yī)生準(zhǔn)備PPT，向本組醫(yī)生介紹獲得的新知識(shí)及新信息，并進(jìn)一步應(yīng)用這些新知識(shí)解釋并解決原案例的問題；④教師對(duì)該案例進(jìn)行分析與總結(jié)。結(jié)果 成功實(shí)施了案例結(jié)合PBL的教學(xué)過程，有助于培養(yǎng)醫(yī)師在臨床診療工作后不斷學(xué)習(xí)的意識(shí)，建立完善的臨床診療思維。結(jié)論 以案例教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)方法激發(fā)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，是值得推薦的新型醫(yī)學(xué)教育格局下內(nèi)分泌臨床教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)栴}導(dǎo)向?qū)W習(xí)；案例教學(xué)法；內(nèi)分泌科教學(xué)

The Application of Case Teaching Method and PBL in Clinical Medicine Teaching of Endocrinology

LU Jie-li，BI Yu-fang

（Department of Endocrinology，Ruijin Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200025，China）

Abstract：Objective To investigate the effects of clinical teaching and training in the department of endocrinology.Methods Apply the case teaching methods combined with PBL application in the clinical teaching of Endocrinology.①Teachers chose the clinical case in the ward and list the main question.②Students prepare the slides to introduce the new knowledge，and apply the new knowledge to explain and solve the problem of the original case.③Teachers introduced resources available for more.④After extra-curricular learning，teachers organized the students to present the new knowledge.Results PBL case teaching was successfully conducted.Conclusion PBL may stimulate the initiative of students.It should be recommended.

Key words：Problem based learning；Case teaching method； Teaching in Department of Endocrinology

近年來，內(nèi)分泌代謝病的發(fā)病率正逐漸升高，尤其是糖尿病，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)急劇上升的趨勢(shì)。WHO的最新統(tǒng)計(jì)資料表明，目前全世界的糖尿病患者已超過2.46億，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到3.6億。2010年，中國(guó)的糖尿病患病率已高達(dá)11.6%，全國(guó)糖尿病患者口已突破1億，糖尿病已成為嚴(yán)重危害人類生存和生活質(zhì)量的重要疾病[1-2]。因此，糖尿病的早期篩查、規(guī)范化診療及防治工作任重道遠(yuǎn)，且迫在眉睫。如何更好的完善內(nèi)分泌科教學(xué)與培訓(xùn)，為糖尿病的治療做好人才上的準(zhǔn)備，是各大醫(yī)院內(nèi)分泌專科面臨的問題。

同時(shí)，內(nèi)分泌代謝性疾病也是復(fù)雜多樣的，除糖尿病以外，腎上腺、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、下丘腦等疾病，以及一些內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)的單基因遺傳病，在內(nèi)分泌代謝性疾病中，也占有一定比例。這些疾病在臨床上并不多見，有一些疾病或特殊的臨床表現(xiàn)，在病區(qū)中，可能是首次遇到，如何做好這些疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診治也非常重要，這就要求我們?cè)谂R床上對(duì)于這些特殊疾病認(rèn)真學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)步，發(fā)揮主觀能動(dòng)性

對(duì)于三級(jí)甲等醫(yī)院，教學(xué)與培訓(xùn)主要面向醫(yī)院的四類人群：實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)生、研究生，這部分人的?？平虒W(xué)與內(nèi)分泌?？圃\治水平的持續(xù)提高有密切的關(guān)系。傳統(tǒng)內(nèi)分泌科教學(xué)模式偏重知識(shí)和技術(shù)的傳授，在現(xiàn)代內(nèi)分泌代謝病學(xué)飛速發(fā)展時(shí)期，案例教學(xué)法結(jié)合以問題為中心的（PBL）教學(xué)方法以臨床實(shí)際工作中的病案為教學(xué)對(duì)象，以問題為中心，重視受教育對(duì)象臨床思維與能力的培養(yǎng)，為內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)工作者提供了新的思路。

案例教學(xué)法就是指根據(jù)教學(xué)目的，選擇在臨床診斷和治療疾病的過程中遇到真實(shí)病案為基本教學(xué)素材，把學(xué)生帶入到一個(gè)真實(shí)的情境當(dāng)中，讓學(xué)生在這種情境中去體驗(yàn)、去學(xué)習(xí)[3]。案例教學(xué)法起源于美國(guó)哈佛大學(xué)，在醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)中廣泛應(yīng)用。在案例教學(xué)過程中，學(xué)生們積極參與案例分析和課堂討論的環(huán)節(jié)發(fā)揮主體作用，而帶教老師在整個(gè)過程中是主要的組織者、引導(dǎo)者和參與者，這種教學(xué)方式大大有助于學(xué)生思路的擴(kuò)展、能力的培養(yǎng)。

PBL（Problem-based Learning）是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture-based Learning，LBL）有很大的差異。PBL教學(xué)法是一種以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合的以小組討論形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例診治等問題進(jìn)行研究的教學(xué)模式，PBL教學(xué)60年代中期產(chǎn)生于加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院。該教學(xué)模式通過解決臨床患者疾病的問題來學(xué)習(xí)臨床課程，學(xué)習(xí)并建立有效的臨床推理過程，目的在于培養(yǎng)學(xué)生臨床推理與終生學(xué)習(xí)的能力[3-4]。

1 對(duì)象與方法

1.1教學(xué)對(duì)象 將內(nèi)分泌科臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生分組，每組6～8人，以小組為單位實(shí)施PBL教學(xué)。

1.2教學(xué)內(nèi)容和目的 以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)科學(xué)課程第七篇\"內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病\"教學(xué)為載體[5]，結(jié)合病區(qū)中的典型病例及疑難病例，提出關(guān)鍵性問題，并融入PBL教學(xué)方法的實(shí)施方案，以期達(dá)到既保持學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)性和完整性、又能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性以及學(xué)會(huì)如何學(xué)習(xí)的教學(xué)目的。

1.3方法 ①教師選擇當(dāng)前病區(qū)中的住院患者為教學(xué)病例，陳述其存在的主要問題。帶教醫(yī)生在臨床診治過程中精心挑選臨床病例，由學(xué)生去采集病史，匯總病例資料，一般選擇當(dāng)前病區(qū)中有教學(xué)價(jià)值的住院患者，在日常查房中認(rèn)真準(zhǔn)備案例，由床位醫(yī)生匯報(bào)該患者基本信息，然后指導(dǎo)老師提出臨床相關(guān)問題，鼓勵(lì)本組中的醫(yī)生展開積極討論，陳述各自觀點(diǎn)，讓學(xué)生有針對(duì)性的開展學(xué)習(xí)。對(duì)不能解決的問題，指導(dǎo)學(xué)生查閱參考資料，最后把疑難問題反饋給老師，并布置床位醫(yī)生進(jìn)行新知識(shí)的匯總。教師可啟發(fā)學(xué)生如何獲取更多知識(shí)的學(xué)習(xí)資源。這些資源包括內(nèi)分泌領(lǐng)域相關(guān)課程及書籍的內(nèi)容，內(nèi)分泌代謝病相關(guān)學(xué)術(shù)期刊、文獻(xiàn)檢索的中英文網(wǎng)站。包括《臨床內(nèi)分泌學(xué)》、《威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)》，《Diabetes》，《Diabetes Care》等期刊或http：//www.diabetes.org，及https：//www.aace.com，等網(wǎng)站了解相關(guān)疾病研究的最新診治指南和最新進(jìn)展。②請(qǐng)床位醫(yī)生查閱文獻(xiàn)獲得更多的知識(shí)信息。床位醫(yī)生認(rèn)真總結(jié)病史，并開始查閱相關(guān)資料，這些資料可涉及疾病的病理生理、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等。最后將匯總所學(xué)新知識(shí)，進(jìn)行PPT形式的展示。③床位醫(yī)生小講課。床位醫(yī)生對(duì)該病例在組內(nèi)進(jìn)行小講課，即匯總所學(xué)新知識(shí)，以PPT形式，在組內(nèi)進(jìn)行介紹和討論，并應(yīng)用這些新知識(shí)解釋并解決該案例的問題。而其他組內(nèi)醫(yī)生在小講課后，積極展開討論，對(duì)于之前對(duì)該患者的診斷治療中的不同觀點(diǎn)，但由于經(jīng)過學(xué)習(xí)獲得更多的新知識(shí)，因而各種見解趨向于在更深入的層次上達(dá)到共識(shí)，并接近問題的解決。④教師對(duì)該案例進(jìn)行分析與總結(jié)。教師針對(duì)討論中存在的疑難點(diǎn)、重點(diǎn)的理論知識(shí)及操作要點(diǎn)進(jìn)行逐一講解，最后總結(jié)點(diǎn)評(píng)，并指出討論中學(xué)生存在的不足，有針對(duì)性地提出下一步的學(xué)習(xí)計(jì)劃和對(duì)將學(xué)到的理論知識(shí)如何延伸應(yīng)用給予相關(guān)建議。帶教教師對(duì)病例總結(jié)、提問題、討論分析，強(qiáng)化對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)診治病例中相關(guān)問題的理解，而且通過交流接觸更多病例從而開闊眼界，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師薄弱之處和教學(xué)不足，隨時(shí)調(diào)整教學(xué)過程中的問題，從而努力地不斷地提高帶教質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1在臨床帶教中采用案例教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)有以下好處：①以問題作為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)有利于住院醫(yī)師臨床思維的拓展。以1例甲狀腺腫伴神經(jīng)性耳聾患者為例，住院醫(yī)生通過文獻(xiàn)查閱以及詳細(xì)的家族史詢問，證實(shí)該患者為Pendred綜合征。②學(xué)生養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，而不是被動(dòng)接受知識(shí)。實(shí)習(xí)同學(xué)通過對(duì)1例1型糖尿病患者胰島素泵治療的學(xué)習(xí)，主動(dòng)查閱了有關(guān)胰島素泵以及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的使用指南，進(jìn)行了一堂生動(dòng)的小講課，不僅學(xué)生自己受益，而且激勵(lì)了組內(nèi)醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)的態(tài)度。③在小組討論研究過程中因?yàn)橛胁煌瑢哟?，不同年?jí)和不同專業(yè)住院醫(yī)生及輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，因此大家相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。如對(duì)于1例先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥伴雙側(cè)睪丸腫瘤的患者，由法文班八年制的輪轉(zhuǎn)研究生協(xié)助進(jìn)修醫(yī)生共同查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行組內(nèi)學(xué)習(xí)，結(jié)果證實(shí)該患者為睪丸腎上腺殘余腫瘤。④強(qiáng)調(diào)主觀能動(dòng)性，讓醫(yī)學(xué)生們參與到研究問題解決問題的全過程中來，促進(jìn)學(xué)生不斷地思考。案例教學(xué)法結(jié)合PBL在內(nèi)分泌科的臨床教學(xué)中，通過臨床實(shí)例教案，采用問題式、討論式和啟發(fā)式的方式，讓學(xué)生進(jìn)行探究、討論、總結(jié)，同時(shí)老師適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，并補(bǔ)充不足，讓學(xué)生掌握知識(shí)，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，已取得了較好的教學(xué)效果。

2.2在臨床帶教中采用案例教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)，也存在一定的難度：①由于一組內(nèi)存在各個(gè)層次的醫(yī)生，如進(jìn)修醫(yī)生往往該專業(yè)層次略高，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的大內(nèi)科能力較強(qiáng)，但內(nèi)分泌科基礎(chǔ)知識(shí)尚未扎實(shí)，實(shí)習(xí)同學(xué)及研究生的英文文獻(xiàn)查閱能力可，但專業(yè)知識(shí)相對(duì)弱一些，因此，當(dāng)學(xué)生學(xué)歷程度不同時(shí)，所產(chǎn)生的教學(xué)效果可能不一致，因此必須權(quán)衡案例的難易度；②該教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的自學(xué)能力要求高，必須學(xué)會(huì)查閱國(guó)內(nèi)外的中英文文獻(xiàn)，并對(duì)資料進(jìn)行一定的整理和歸納，教師應(yīng)盡可能給予指導(dǎo)；文獻(xiàn)查閱整理及PPT準(zhǔn)備，所占時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在不影響臨床工作的同時(shí)，給予足夠時(shí)間準(zhǔn)備。

3 討論

醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)教學(xué)法基本上是醫(yī)生根據(jù)教科書和相關(guān)研究進(jìn)展同時(shí)結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及高年資醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)來處理患者，都是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主。一般都是教師講，學(xué)生聽，教師依教學(xué)進(jìn)度，把課本內(nèi)容依序灌輸給學(xué)生；學(xué)生則通過聽講、練習(xí)以及課后的復(fù)習(xí)來熟練課本的知識(shí)。案例教學(xué)法結(jié)合PBL在臨床教學(xué)中，是以學(xué)生為主體，以問題為中心，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與。在教學(xué)過程中，首先按照教學(xué)計(jì)劃把臨床實(shí)際中的真實(shí)病例加以典型化處理，作為供學(xué)生思考分析的案例，針對(duì)教學(xué)要求的知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合內(nèi)分泌科新進(jìn)展，以恰當(dāng)?shù)姆绞竭m時(shí)展示給學(xué)生，吸引學(xué)生的注意力，并讓學(xué)生帶著案例問題去探討并尋找解決案例問題的理論依據(jù)，讓學(xué)生運(yùn)用課堂學(xué)到的知識(shí)對(duì)案例展開討論，最后教師總結(jié)評(píng)價(jià)學(xué)生在分析討論案例中的優(yōu)缺點(diǎn)，分析案例問題中隱藏的臨床難點(diǎn)和操作技巧，有針對(duì)性地對(duì)案例進(jìn)行深入的分析，讓學(xué)生更牢固地掌握相關(guān)知識(shí)。

這種新鮮、活躍、有趣的臨床教學(xué)模式，能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣與熱情，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力并鍛煉臨床思維能力，能夠在面對(duì)臨床資料時(shí)進(jìn)行分析、判斷、整理、鑒別，制定完善的治療方案，實(shí)施治療計(jì)劃等，為今后更好地完成臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。如\"成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病（LADA）\"內(nèi)容，首先帶教教師選擇合適病例，讓學(xué)生到床旁去采集病史，然后教師針對(duì)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，提出臨床相關(guān)問題，如LADA有別于2型糖尿病的發(fā)病原因，LADA的臨床表現(xiàn)、診斷和治療的要點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制、流行現(xiàn)狀等。同時(shí)將被培訓(xùn)的醫(yī)師分成不同小組，將所見病例每周安排小組病例總結(jié)、提問題、討論分析，這樣不僅強(qiáng)化對(duì)自己診治病例中相關(guān)問題的理解，而且通過交流接觸更多病例從而開闊眼界，這樣帶教教師也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師薄弱之處和教學(xué)不足，隨時(shí)調(diào)整教學(xué)過程中的問題，從而努力地不斷地提高帶教質(zhì)量。

案例教學(xué)法結(jié)合PBL教學(xué)的主要目的是為了調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、研究生及實(shí)習(xí)學(xué)生們的學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，從臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而培養(yǎng)出合格的、有能力的臨床醫(yī)生。以上四類教學(xué)培養(yǎng)對(duì)象，應(yīng)當(dāng)具備一定的內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，但如何在臨床實(shí)踐中將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床病例診治良好結(jié)合，運(yùn)用到臨床病例分析、診治中是關(guān)鍵。所以在內(nèi)分泌科培訓(xùn)時(shí)，他們既需要進(jìn)一步鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，并不斷更新相關(guān)理論、概念、臨床實(shí)踐指南，另一方面需要將其與臨床實(shí)踐相結(jié)合，掌握規(guī)范的臨床診療技能。此外，對(duì)于一些內(nèi)分泌相關(guān)的少見的疑難病例的癥狀，往往依賴于我們更多的提出臨床問題，展開文獻(xiàn)檢索，有些時(shí)候需要對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制有進(jìn)一步深入的探究。因而，如何正確處理培養(yǎng)過程中的一些問題將有助于在較短的時(shí)間內(nèi)使他們?cè)谂R床技能、科研能力、綜合素質(zhì)得到較大的提高。

總之，內(nèi)分泌代謝性疾病的發(fā)展對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量提出了更高的要求。在內(nèi)分泌科教學(xué)中我們嘗試采用了案例教學(xué)法結(jié)合PBL，發(fā)現(xiàn)它有很好的教學(xué)價(jià)值，我們將在今后的教學(xué)工作中不斷改進(jìn)，不斷創(chuàng)新，使之更趨完善，進(jìn)一步提高教與學(xué)的效率，滿足新醫(yī)學(xué)格局下，內(nèi)分泌代謝性疾病的人才培養(yǎng)的需要，值得推廣和應(yīng)用。

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