疤痕子宮切口妊娠的診治

摘要：目的 探討疤痕子宮切口妊娠的臨床診治。方法 選取4例疤痕子宮切口妊娠患者，其中2例初診即確診為疤痕子宮切口妊娠，給予甲氨蝶呤治療，其中1例患者因血β-HCG下降不明顯而再次給予MTX注射，另2例初診為宮內(nèi)妊娠，再次B超檢查確診為疤痕子宮切口妊娠，給予子宮動脈介入治療后給予甲氨蝶呤治療。結(jié)果 4例患者經(jīng)有效治療后均成功清除妊娠囊，且患者在進(jìn)行清宮過程中無明顯不良反應(yīng)，且并未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，術(shù)后隨診血β-HCG均恢復(fù)至正常水平，且月經(jīng)恢復(fù)正常。結(jié)論 加強(qiáng)CSP臨床診斷，避免誤診發(fā)生，一旦確診，應(yīng)當(dāng)立即給予治療，不可盲目終止妊娠。

關(guān)鍵詞：疤痕子宮；異位妊娠

疤痕子宮切口妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期的一種并發(fā)癥，屬于特殊的一種異位妊娠，隨著我國不斷增高的剖宮產(chǎn)率而呈逐年上升趨勢。CSP目前的發(fā)病機(jī)制仍不明確，且在臨床診斷中并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于大部分病例臨床癥狀不典型，而常常導(dǎo)致誤診的發(fā)生。隨著妊娠的發(fā)展，可導(dǎo)致子宮破裂、無法控制的大出血以及失血性休克的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至對患者生命安全造成威脅[1]。本文就我院收治的4例CSP患者臨床診治資料進(jìn)行回顧分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2014年5月收治的4例CSP患者，年齡25～45歲，平均年齡（32.5±6.5）歲，4例患者均行一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，且距離此次妊娠平均（4.2±1.4）年，停經(jīng)40～90d，平均時間（62.8±7.5）d。入選的4例CSP患者均有陰道出血癥狀，且術(shù)前均給予B超檢查，其中2例患者因在初診時被誤診為宮內(nèi)妊娠，行人流手術(shù)，出現(xiàn)術(shù)中大出血，再次給予B超檢查結(jié)果顯示子宮前壁存在包塊，周邊可見存在豐富血流型號；另2例患者B超結(jié)果提示剖宮產(chǎn)切口部位子宮下段存在不均勻包塊，并發(fā)現(xiàn)妊娠囊，孕囊與其周邊組織之間并無明顯界限，周邊豐富血流信號。

1.2臨床特點及診斷 案例1：年齡31歲，孕齡90d，臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)52d開始出現(xiàn)陰道流血，且人流術(shù)前經(jīng)B超診斷為胚胎停止發(fā)育，術(shù)中出現(xiàn)大出血，出血量600mL，再次行B超檢查，結(jié)果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一62mm×59mm×49mm包塊，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）225mIU/mL，確診為CSP。

案例2：年齡25歲，孕齡40d，臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)35d開始出現(xiàn)陰道流血，輕微腹痛，行B超檢查，結(jié)果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一30mm×25mm×35mm包塊，并發(fā)現(xiàn)妊娠囊，孕囊與其周邊組織之間并無明顯界限，周邊豐富血流信號，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）3590mIU/mL，確診為CSP。

案例3：年齡45歲，孕齡60d，臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)50d開始出現(xiàn)陰道流血，且人流術(shù)前經(jīng)B超診斷為宮內(nèi)妊娠，術(shù)中出現(xiàn)大出血，出血量600mL，再次行B超檢查，結(jié)果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一64mm×30mm×23mm包塊，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1826mIU/mL，確診為CSP。

案例4：年齡30歲，孕齡58d，臨床癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)42d開始出現(xiàn)陰道流血，輕微腹痛，行B超檢查，結(jié)果顯示存在不均勻回聲，子宮下段一38mm×34mm×49mm包塊，并發(fā)現(xiàn)妊娠囊，孕囊與其周邊組織之間并無明顯界限，周邊豐富血流信號，人絨毛膜促性腺激素（血β-HCG）4190mIU/mL，確診為CSP。

1.3方法 2例經(jīng)B超初診即為CSP的患者給予50g甲氨蝶呤（MTX）單次宮頸局部注射，1w后對其進(jìn)行血β-HCG復(fù)查，用藥后對患者腹痛及陰道流血情況觀察，并對其血象變化和其他副反應(yīng)進(jìn)行觀察，其中1例患者因血β-HCG下降不明顯而再次給予MTX注射。2例初診為宮內(nèi)妊娠的患者給予子宮動脈介入治療，待其出血癥狀明顯減少后采用50g甲氨蝶呤（MTX）單次宮頸局部注射，1w后對其進(jìn)行血β-HCG復(fù)查。該4例患者均待血β-HCG下降至約1000 mIU/mL后給予宮腔鏡下行清宮術(shù)[2]。

2 結(jié)果

4例患者經(jīng)有效治療后均成功清除妊娠囊，且患者在進(jìn)行清宮過程中無明顯不良反應(yīng)，且并未出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，術(shù)后隨診血β-HCG均恢復(fù)至正常水平，且月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

CSP目前臨床對其病因及發(fā)病機(jī)制仍不是分成清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為主要是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后，患者子宮內(nèi)膜尚未得到完全修復(fù)，切口也未很好愈合，同時切口瘢痕組織薄弱，而胚胎著床于此部位，因此導(dǎo)致CSP發(fā)生。CSP大部分發(fā)生于妊娠5～16w，臨床主要表現(xiàn)為：①持續(xù)不規(guī)則或反復(fù)流血，伴或不伴腹痛；②在行人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血；③給予人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道持續(xù)流血，且同時伴有血β-HCG持續(xù)不下降或升高[3]。

CSP在臨床常常發(fā)生誤診而導(dǎo)致病情延誤，引起陰道、腹腔難以控制大出血，造成腹痛、貧血貌、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床主要采用B超診斷：①宮腔及宮頸管內(nèi)均不能探及妊娠囊；②混合性包塊或妊娠囊位置處于既往剖宮產(chǎn)疤痕處或子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處；③包塊或妊娠囊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷或變?。虎苋焉锬易甜B(yǎng)層周邊采用彩色多普勒血流成像能夠探及明顯環(huán)狀血流信號，同時脈沖多普勒顯示高速低阻血流圖，結(jié)果與正常早期妊娠具有相似的血流圖；⑤附件區(qū)不能探及包塊，直腸子宮陷凹，且不存在游離液性暗區(qū)[4]。但若術(shù)前經(jīng)B超未能明確診斷，則應(yīng)當(dāng)采用宮腔鏡確診，避免造成誤診。本研究中，有2例患者誤診，1例誤診為宮內(nèi)妊娠，1例誤診為胚胎停止發(fā)育。

CSP一經(jīng)確診，應(yīng)當(dāng)立即給予終止妊娠，目前CSP治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)生，在CSP治療中常采用單純藥物治療，腔鏡手術(shù)、介入治療及清宮術(shù)聯(lián)合Foley導(dǎo)管壓迫術(shù)等進(jìn)行治療。MTX是常用殺胚藥物，采用局部用藥的方式能夠有效促使滋養(yǎng)細(xì)胞活性快速喪失，并使胚胎局限性機(jī)化，療效迅速，同時能夠使不良反應(yīng)相比全身用藥明顯降低。用藥后給予宮腔鏡下行清宮術(shù)，是通過在直視下操作，能夠使殘余妊娠組織徹底清除，同時能夠?qū)?chuàng)面電凝止血，從而有效避免了保守性手術(shù)過程中或單純藥物治療中出現(xiàn)的難以控制的大出血的發(fā)生。本研究中，4例患者經(jīng)有效治療均成功清除妊娠囊。

綜上所述，要使CSP發(fā)生率有效預(yù)防其重點在于嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，加強(qiáng)對產(chǎn)后避孕的指導(dǎo)，一旦發(fā)生CSP，應(yīng)立即入院治療，不可盲目采用藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

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