羊水過少的原因和處理進(jìn)展

摘要：羊水過少對圍產(chǎn)兒的危害與圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率密切相關(guān)，隨圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，胎兒檢測技術(shù)日益完善，而引起產(chǎn)科工作者的重視，本文闡述了羊水過少的原因與處理。

關(guān)鍵詞：羊水過少；圍產(chǎn)兒影響；診斷；分娩方式

羊水過少是產(chǎn)科并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后[1]，維持胎兒生命不可缺少的重要成分便是羊水，羊水的量過少，胎兒正常發(fā)育和母體分娩受限；羊水過少常使得胎兒畸形、生長受阻、胎盤的功能減退。羊水過少者母體妊娠合并癥發(fā)生率增加，圍生兒預(yù)后不良，病死率高。探究羊水過少的原因、對母體和胎兒的影響、采取合理的處理方式、加強(qiáng)圍生兒的預(yù)后均是婦產(chǎn)科醫(yī)生所要面臨的問題。近些年來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界針對這一課題都進(jìn)行了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

1羊水過少的原因

妊娠各期發(fā)生羊水過少都會給圍產(chǎn)兒帶來不良后果。羊水過少的發(fā)生率，國內(nèi)報(bào)道0.4～4%，國外報(bào)道0.5～5%[2]。

1.1胎兒畸形 胎兒畸形中，泌尿生殖系統(tǒng)的畸形及發(fā)育不良最為多見，包括腎缺失、腎臟發(fā)育不完整、尿道或輸尿管狹窄、膀胱出口梗阻等，均會導(dǎo)致胎兒的少尿或無尿[3]。由于胎兒過度的發(fā)育，其腎小管對ADH的敏感性增加，尿量降低，亦會導(dǎo)致羊水量過少[4]。

1.2胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR） 羊水過少是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的特征之一，慢性缺氧引起胎兒血液循環(huán)重分配，主要供應(yīng)腦和心臟，而腎血流量下降，胎尿生成減少致羊水過少。FGR發(fā)病機(jī)制是低氧血癥導(dǎo)致胎兒血液循環(huán)重新分配以供心腦為主，而肺、腎血流量減少，使胎兒尿液及肺內(nèi)液體減少。

1.3過期妊娠 延期妊娠及過期妊娠所導(dǎo)致的羊水過少，多數(shù)研究者認(rèn)為是由于胎盤功能低下造成的，隨著妊娠的延期，胎盤成熟過度、老化、退行性變、大量纖維化、鈣化等均是胎盤功能低下的原因，羊膜和絨毛正常大的透析作用減弱，水分及溶質(zhì)交換受阻，羊水和細(xì)胞外液間的滲透壓不平衡，羊水通過胎盤進(jìn)入孕婦體內(nèi)增多，胎尿生成降低，羊水減少。

1.4羊膜病變 經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)羊膜病變，上皮細(xì)胞壞死、退行性變時(shí)分泌物減少，使羊水減少，羊膜細(xì)胞表面微絨毛數(shù)降低、變粗短、頂端呈球狀，上皮細(xì)胞和基底膜間橋粒、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體均減少，造成上皮皺縮甚至開裂，細(xì)胞間小管減少，致物質(zhì)交換受限[7]。

1.5其他因素 先兆子癇：小動脈痙攣使子宮胎盤血流量減少，胎盤功能障礙，造成老化或退行性變，致使羊水生成減少。臍帶纏繞：臍帶纏繞時(shí)，造成胎兒慢性缺氧、低氧血癥，胎兒心、腦及腎上腺血流量明顯增高，肺、腎等血流量顯著降低，胎尿生成減少，出現(xiàn)羊水過少。胎膜早破：由于羊水持續(xù)外溢，使羊水過少；藥物作用：孕婦使用利尿劑等藥物脫水[8]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、解熱鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛、異丁苯丙酸、尼美舒利等均可致羊水過少。此外，吲哚美辛保胎、巰甲丙酸治妊娠期高血壓均會造成羊水過少[9]。

2對圍生兒的影響

羊水過少使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高。同正常妊娠相比，輕度羊水過少圍生兒死亡率高13倍，而重度羊水過少則高47倍[10]主要死因是胎兒畸形和缺氧。若羊水過少發(fā)生于妊娠早期，胎膜可與胎體粘連，造成胎兒畸形，甚至肢體短缺。若發(fā)生于妊娠中、晚期，子宮四周壓力直接作用于胎兒，易引起肌肉骨骼畸形，如斜頸、曲背、手足畸形[11，12]。妊娠晚期及分娩期羊水過少，可致官縮時(shí)胎兒臍帶受壓，胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息發(fā)生率也明顯增加，若同時(shí)合并羊水混濁，可造成新生兒吸入性肺炎或呼吸道阻塞，增加其死亡率。

3羊水過少的診斷

3.1羊水量<300ml時(shí)稱為羊水過少（oligohydramnios）此為傳統(tǒng)概念，但無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)都很難準(zhǔn)確判斷羊水總量。近年影像學(xué)的應(yīng)用尤其是產(chǎn)科B超對羊水過少的診斷更趨精確，診斷標(biāo)準(zhǔn)已逐漸被臨床統(tǒng)一運(yùn)用。

3.2近年來用超聲檢查測量最大羊水暗區(qū)的垂直徑（MVP）與羊水指數(shù)（AFI）來判斷產(chǎn)前羊水量，大多數(shù)定義為：MVP≤2.0cm提示羊水過少，MVP≤1cm為嚴(yán)重羊水過少；AFI≤5.0cm提示為羊水過少，AFI=8為臨界值。但應(yīng)用超聲檢查MVP與AFI估計(jì)羊水量尚有不同意見。Nabhan等[13]認(rèn)為診斷羊水過少時(shí)，AFI比MVP假陽性率高，因此增加了對正常分娩的人為干預(yù)（如剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)等），但并未改善圍生期結(jié)局。

4羊水過少的處理和監(jiān)測

胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的重要手段是羊水量超聲監(jiān)測[14]。對妊娠期≥40w或LVP≤3cm或AFI≤8cm的患者，1次/d或2次/w行B超監(jiān)測羊水量的情況。根據(jù)臍動脈血流檢測、胎兒物理及生物相關(guān)指標(biāo)，胎兒或胎盤成熟情況、胎盤功能監(jiān)測、胎心監(jiān)護(hù)等，必要的話進(jìn)行OCT或破膜穿刺了解羊水量和性狀，綜合判斷胎兒發(fā)育狀況，正確診斷處理，如確診胎兒畸形，應(yīng)盡快終止妊娠等。排除胎兒畸形后，若妊娠不足月，但胎肺功能不成熟，應(yīng)用增加羊水量期待療法，延長孕婦孕周。黃泳華等[15]采用飲水療法診治孕婦共62例，飲水7d后AFI明顯上升，臍帶受壓減少，剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)減少。吳振蘭等[16]應(yīng)用經(jīng)腹AI（羊膜腔內(nèi)輸液）治療中羊水過少晚期34例，取得了較滿意的臨床效果，但此法要求操作嚴(yán)格，易感染，對胎兒風(fēng)險(xiǎn)高，且增加孕婦的痛苦，梁嵐[17]靜脈輸液加飲水療法治療妊娠晚期羊水過少孕婦40例，治療組，羊水明顯增多，與對照組相比，胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、剖宮產(chǎn)和新生兒窒息率均明顯降低（P<0.05），表明母體血容量增高羊水量相應(yīng)增高，改善子宮、胎盤和胎兒血流量灌注，增加的羊水量，減輕羊水過少使子宮壁對胎盤、臍帶及胎兒造成壓力，從而降低胎兒窘迫、羊水的糞染、剖宮產(chǎn)及新生兒窒息的發(fā)生。另外我國有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)中晚期羊水過少組血液粘稠度增加，故主張對這些孕婦進(jìn)行血粘度、凝血功能、血脂水平以及抗心磷脂抗體等實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)檢查異常的病例可用低分子肝素注射（LMWH）、右旋糖酐、阿司匹林及丹參口服液等治療。胎兒已足月的羊水過少，該及時(shí)終止妊娠。

5羊水過少分娩方式

羊水過少致臨產(chǎn)前羊水囊擴(kuò)張宮口、破膜后羊水滑潤陰道的作用減弱；子宮收縮壓迫胎兒、胎盤、臍帶，影響胎盤、臍帶血循環(huán)，胎兒缺氧，致胎兒窘迫、窒息，甚至胎死宮中。對合并胎盤功能不全、胎兒窘迫、破膜時(shí)羊水少且糞染嚴(yán)重，預(yù)計(jì)分娩時(shí)間較長，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。對無并發(fā)癥的，如胎兒宮內(nèi)無明顯缺氧或產(chǎn)科指征較正常且產(chǎn)婦要求陰道試產(chǎn)者，可在人工破膜后連續(xù)監(jiān)測胎心變化，嚴(yán)格觀察下行陰道試產(chǎn)；如試產(chǎn)過程中產(chǎn)程異?；蛱壕狡龋瑧?yīng)及時(shí)改為急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

綜上，羊水過少是產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，針對不同時(shí)期、不同病因采取相應(yīng)處理，合理選擇分娩方式，對于降低圍生兒病率、剖宮產(chǎn)率，改善母胎預(yù)后，確保母嬰安全具有重要意義。

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編輯/王海靜