CT冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素對(duì)粥樣斑塊進(jìn)展的臨床研究

摘要：目的 通過對(duì)疑診冠心病患者基線與隨訪時(shí)2次CT冠狀動(dòng)脈造影（CTCA）檢查結(jié)果的對(duì)比，分析真實(shí)世界中影響冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展的相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2009年7月～2013年7月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行兩次（間隔6個(gè)月或6個(gè)月以上）CTCA的疑診冠心病的患者409例。分析患者基線與隨訪時(shí)臨床因素及2次CTCA檢查結(jié)果在斑塊進(jìn)展組和非進(jìn)展組之間的差異。以斑塊是否進(jìn)展為因變量，各影響因素為自變量，對(duì)各相關(guān)資料進(jìn)行Logistic二分類回歸分析，從而分析斑塊進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 斑塊進(jìn)展的多因素Logistic回歸分析顯示，基線檢查時(shí)斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變（OR=17.45，95%CI=1.65～176.35，P<0.01）、隨訪時(shí)LDL～C水平（OR=3.28，95%CI=1.93～5.35，P<0.01）。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展與基線檢查時(shí)斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變和隨訪時(shí)LDL-C水平有關(guān)，臨床上對(duì)于此類病變應(yīng)格外重視，加強(qiáng)隨訪及藥物管理。

關(guān)鍵詞：冠心??；CT冠狀動(dòng)脈造影；斑塊；危險(xiǎn)因素

隨著人們生活水平的提高，現(xiàn)在人們的營養(yǎng)攝入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于過去水平，代步工具的普遍應(yīng)用減少了能量消耗，多種因素導(dǎo)致冠心病（coronary artery disease，CAD）的發(fā)生逐年增高。面對(duì)世界范圍內(nèi)與日劇增的動(dòng)脈粥樣硬化患者，人們認(rèn)識(shí)到應(yīng)注重對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展的上游治療，及時(shí)預(yù)防和阻止斑塊的進(jìn)展。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CT冠狀動(dòng)脈造影（computed tomography coronary angiography，CTCA）的成像越來越清晰，同時(shí)由于其無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，目前逐漸成為了首要的CAD的診斷和隨訪工具[1]。因此，本研究通過CTCA隨訪來評(píng)價(jià)真實(shí)世界中危險(xiǎn)因素對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年7月～2013年7月因疑診冠心病在我院接受2次CTCA檢查的患者409例患者，將隨訪CTCA的檢查結(jié)果與基線CTCA的檢查結(jié)果相比較，將斑塊從無到有、斑塊血管狹窄面積增加≥20%[2]或鈣化積分年增長率≥15%[3]定義為斑塊進(jìn)展，根據(jù)斑塊有無進(jìn)展分為斑塊進(jìn)展組與非斑塊進(jìn)展組。

1.2方法

1.2.1 CTCA檢查方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition 64排DSCT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直2mm×32mm×0.6mm，以z軸飛焦點(diǎn)技術(shù)采集64mm×0.6mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間330ms，根據(jù)心率調(diào)整螺距0.20～0.43，管電壓120kV，管電流400mAs，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器以5.0ml/s注入非離子對(duì)比劑350mgl/ml碘海醇70～85ml，用造影劑示蹤法決定掃描觸發(fā)時(shí)間。

1.2.2圖像分析 采用回顧性心電圖門控獲得掃描數(shù)據(jù)，圖像重建采用西門子設(shè)備自選最佳期相或人工重建最佳期相對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行重建和評(píng)估，以最大密度投影、多平面重組、曲面重組和容積再現(xiàn)以及容量分析軟件進(jìn)行重建。所有圖像均由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法分析，如果雙方觀點(diǎn)不一致，則由其討論后得出共同結(jié)論。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄CTCA檢查結(jié)果中斑塊的位置、性質(zhì)、狹窄程度；記錄患者基線與隨訪時(shí)年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、他汀類藥物服用史等基本臨床資料，同時(shí)記錄基線與隨訪時(shí)TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料采用（x±s）表示，定量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)。定性資料的統(tǒng)計(jì)描述采用率、百分比描述，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。斑塊進(jìn)展的多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1斑塊進(jìn)展的總體情況 409例患者中，基線CTCA檢查時(shí)存在斑塊793處，隨訪CTCA檢查存在斑塊923處，其中83例患者198（21.5%）處斑塊進(jìn)展，包括48（5.2%）處病變由于斑塊進(jìn)展行支架植入術(shù)，平均隨訪時(shí)間1.6年（6～40個(gè)月）。

2.2兩組患者臨床基本資料比較 隨訪檢查時(shí)，進(jìn)展組平均年齡（66.17±11.61）歲，非進(jìn)展組平均年齡（64.69±10.54）歲。進(jìn)展組吸煙患者比例高于非進(jìn)展組（P=0.04）。進(jìn)展組LDL-C水平高于非進(jìn)展組（P=0.03），見表1。

2.3兩組患者CTCA檢查情況比較 進(jìn)展組晚期管腔丟失率平均（30.41±6.96）%，非進(jìn)展組管腔晚期丟失率平均（1.87±0.98）%。進(jìn)展組多支病變比例、非鈣化斑塊比例、混合斑塊比例、基線檢查斑塊血管狹窄程度在40%～60%之間的病變比例均高于非進(jìn)展組（P<0.01），見表2。

2.4斑塊進(jìn)展的多因素Logistic回歸分析 斑塊進(jìn)展的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：基線檢查時(shí)斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變、隨訪時(shí)LDL～C高水平、隨訪時(shí)吸煙為斑塊進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作為冠心病的病理基礎(chǔ)，其發(fā)生發(fā)展決定了冠心病患者的臨床轉(zhuǎn)歸。臨床上識(shí)別斑塊的影像學(xué)檢查有CTCA、磁共振血管成像（MRA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等，IVUS和OCT由于其有創(chuàng)性及高成本而使得普遍應(yīng)用受到限制，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CTCA既能觀察到冠脈的管腔也能觀察到血管壁，而成為了目前最常用的無創(chuàng)檢查冠心病的影像學(xué)檢查方法[4]。

斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變?yōu)檩p中度狹窄的病變，本研究顯示此類病變易發(fā)生進(jìn)展。目前研究表明部分急性冠脈綜合征發(fā)生于輕中等狹窄程度的病變，斑塊破裂合并血栓形成，但并未閉塞，臨床上多表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛癥狀[5]。此外，Calvert等[6]研究發(fā)現(xiàn)容易破裂的中等程度狹窄患者的斑塊特點(diǎn)為軟斑塊，薄的纖維帽及大的脂質(zhì)池，正性重構(gòu)多，鈣化少，偏心斑塊比例大。這提示我們?cè)谂R床上應(yīng)重視此類血管管腔輕中度狹窄的斑塊，加強(qiáng)藥物治療，提高藥物包括他汀類藥物的依從性，加強(qiáng)出院后跟蹤隨訪。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的變化有自身的動(dòng)態(tài)平衡，這一狀態(tài)主要由相對(duì)病變而言的內(nèi)向和外向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇調(diào)節(jié)。外向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇主要由繼發(fā)于載脂蛋白A-/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用效應(yīng)，而內(nèi)向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇主要是由低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）發(fā)揮作用[7]。大量的臨床研究表明，心血管終點(diǎn)事件在應(yīng)用他汀類藥物有效地降低LDL-C后可以明顯減少[8]。Biregelen等[9]應(yīng)用系列IVUS證實(shí)了血清膽固醇水平和冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的關(guān)系，他們用系列IVUS觀察60例接受常規(guī)治療患者，其中包括他汀類藥物的治療，觀察每年冠狀動(dòng)脈左主干斑塊面積增加比例與LDL-C的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者呈直接線性相關(guān)。Hartmann等經(jīng)過長期的IVUS跟蹤隨訪也證實(shí)了斑塊的變化與血脂的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)斑塊消退的程度與LDL-C濃度顯著相關(guān)。本研究證實(shí)了血脂控制情況與冠狀動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展有關(guān)，隨訪時(shí)斑塊進(jìn)展組的LDL-C明顯高于非斑塊進(jìn)展組。

CTCA可以對(duì)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度及變化進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，并且經(jīng)濟(jì)而無創(chuàng)，逐漸成為了冠心病的篩查和隨訪的常規(guī)檢查。無論是傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素還是新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，我們都應(yīng)積極控制，早期干預(yù)，延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)血管斑塊發(fā)展。本研究為回顧性分析，如何通過可控制因素來延緩和預(yù)防斑塊進(jìn)展，有待更多前瞻性、大規(guī)模、多中心循證實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

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編輯/哈濤