1例異基因造血干細胞移植術后移植物抗宿主病并發(fā)感染性心內膜炎、尾骶部深Ⅱ度壓瘡的護理

異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）是指將他人（供者）干細胞移植至患者體內，以重建造血和免疫功能，目前是治療白血病最有效的方法之一。而移植物抗宿主?。?graft-versus-host disease，GVHD） 是異基因造血干細胞移植的主要并發(fā)癥之一，也是造成患者死亡的重要原因之一[1]。除了移植抗宿主?。℅VHD）外，感染也是allo-HSCT術后常見的并發(fā)癥之一，與移植成敗關系密切，包括各種細菌、真菌與病毒感染。2013年我科成功救治了1例異基因造血干細胞移植術后移植物抗宿主病并發(fā)細菌性心內膜炎、尾骶部深Ⅱ度壓瘡的患者，現(xiàn)將護理報道如下。

1 病例介紹

患者，女，49歲，2012年9月無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、面白、皮膚出血點，活動后胸悶、氣喘等癥狀，入院檢查后確診急性髓細胞性白血?。∕2a）。

2013年6月行同胞異基因造血干細胞移植，移植后長期服用環(huán)孢素抗排異反應。

患者（+13）d～（+39）d（移植之日為0d， 移植后第1d為+1d， 以此類推） ， 出現(xiàn)反復惡心、嘔吐、腹瀉、水樣便，4～6次/d，谷-丙轉氨酶（ALT），谷-草轉氨酶（AST）反復升高，予止吐護胃，激素、保肝藥、丙球對癥支持治療，同時加強肛周護理。

（+21）d～（+58）d出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，體溫最高39.5°C，肺部CT：兩下肺感染。

（+22）d突發(fā)胸悶、氣急，咳粉紅色泡沫樣痰，控制補液量和速度，予強心、利尿、擴血管治療后好轉，心超：左心室異?；芈晥F塊，大小0.8×1.6cm，考慮感染，診斷：感染性心內膜炎，心功能不全，予足量、足療程抗生素應用，調節(jié)心率，改善心功能治療。

（+31）d～（+57）d患者手、腳、頸部、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、皮疹，無脫屑，皮疹處予外涂膏藥治療。

（+34）d～（+51）d患者床上使用便盆后尾骶部皮膚出現(xiàn)破潰形成潰瘍，直徑3×4.5cm，給于局部換藥處理和全身抗感染治療。

患者經(jīng)過住院治療后情況好轉，ATL：78U/L，AST：54U/L，腹瀉停止，體溫正常，皮疹消失，尾骶部壓瘡愈合，病情好轉出院。

2 護理

2.1心理護理 造血干細胞移植術后患者很容易出現(xiàn)焦慮和恐懼，該患者在得知自己合并了GVHD、感染性心內膜炎和尾骶部壓瘡時，出現(xiàn)抑郁和絕望，對自己能否治愈產(chǎn)生懷疑，整日寡言少語，拒絕進食，不配合護理。針對這種心態(tài)，護士耐心的幫其分析產(chǎn)生并發(fā)癥的原因和病情進展情況，及時告知患者檢查結果，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，逐漸消除患者的焦慮、恐懼、抑郁心理。有文獻報道[2]，音樂結合肌肉放松訓練有助于免疫力的提高，2次/d，1h/次，播放患者喜歡的音樂，患者聽音樂時，情緒很平穩(wěn)。

2.2高熱護理 患者應用了大量的免疫抑制劑，容易并發(fā)感染，此患者住院期間體溫波動于38°C～39.5°C，胸片提示：肺部感染，真菌性感染可能性大，給予哌拉西林、左氧氟沙星、伏立康唑治療?；颊甙l(fā)熱期間，測量體溫1次/4h并記錄，高熱時，給予物理和（或）藥物降溫，留取各種細菌培養(yǎng)標本，并及時反饋檢查結果，做好每日體溫測量工作并記錄，嚴格按照時間點用藥，確保維持有效的血藥溶度，隨時復查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、尿便常規(guī)，安排患者住單人房間，保持室內空氣流通及每天循環(huán)風紫外線消毒，限制家屬探視時間，避免再次感染。

2.3皮疹的護理 患者皮疹為紅色斑丘疹，有輕度觸痛，壓之略褪色，首先出現(xiàn)在手掌、足底，繼而延伸至頸部、軀干、四肢。持續(xù)觀察皮膚出現(xiàn)的部位、發(fā)展速度、面積、顏色，及時記錄，予氫化可的松軟膏3次/d外涂，18d皮膚紅色斑丘疹逐漸減退，26d后消失。

2.4消化道癥狀的護理 該患者反復腹瀉，排黃色稀水樣大便，4～6次/d，伴有輕度腹痛。確診為腸道GVHD，予甲強龍2mg/（kg.d）沖擊治療，聯(lián)合應用免疫球蛋白、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、促血小板生成素（TPO）等，同時輸注新鮮血小板、濃縮紅細胞，腸外營養(yǎng)、糾正水電解質酸堿平衡紊亂等對癥支持治療，繼續(xù)與免疫抑制劑應用。護理時每日觀察大便次數(shù)、形狀、顏色，并記錄排便量和腹痛情況，聽診腸鳴音，檢測大便常規(guī)和隱血、血電解質，準確記錄出入量。排便后做好肛周皮膚清潔，以1：2000洗必泰溶液清，然后洗涂抹潤滑油避免肛周皮膚破損。飲食給予清淡、無渣、易消化、高維生素、適量蛋白質的半流質飲食，勿使用生冷食物，避免腹瀉加重，我們?yōu)榛颊咛暨x了面條、雞湯、菜粥等主食，并配以新鮮蘋果、橙子、香蕉等水果，同時遵醫(yī)囑予30%脂肪乳、復方氨基酸等補充能量，經(jīng)過4w治療癥狀緩解，逐漸好轉。

2.5感染性心內膜炎的護理 該患者反復高熱，心超：左心室異?；芈晥F塊，大小0.8×1.6cm，確診為感染性心內膜炎，予絕對臥床休息，持續(xù)床邊心電監(jiān)護，記錄心率、血壓、呼吸的波形和數(shù)據(jù)，準確記錄出入量，控制輸液速度，常規(guī)液體滴速度調節(jié)在30gtt/min～40 gtt/min，防止短時間內輸入過多液體引發(fā)心力衰竭。給予低流量持續(xù)吸氧，突發(fā)心力衰竭時，調整氧流量6～8L/min，給予20%～30%酒精濕化，以降低肺泡表面張力，使血氧飽和度維持在95%以上[3]?；颊吲P床期間預防下肢血栓形成，鼓勵床上活動下肢，協(xié)助下肢肌肉按摩。密切觀察栓塞表現(xiàn)，當患者出現(xiàn)偏癱、失語、感覺障礙考慮腦栓塞，出現(xiàn)肢體劇痛，局部皮膚溫度下降，動脈搏動消失考慮外周動脈栓塞，出現(xiàn)腰疼、蛋白尿、血尿考慮腎栓塞，出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，發(fā)紺考慮肺栓塞[4]。一旦出現(xiàn)栓塞，立即匯報醫(yī)師，積極配合搶救，遵醫(yī)囑予溶栓、抗凝等藥物。經(jīng)過1個多月治療，患者體溫恢復正常，心功能明顯改善。

2.6壓瘡的護理 患者尾骶深Ⅱ度壓瘡，創(chuàng)面直徑3×4.5cm，表面破潰形成潰瘍，有滲液。給予患者臥氣墊床休息，定時更換體位，避免局部受壓，積極糾正患者貧血癥狀和低蛋白血癥，加強營養(yǎng)。每天觀察創(chuàng)面愈合情況并記錄，加強局部壓瘡換藥，先用無菌生理鹽水沖洗清創(chuàng)，再用紅外線治療儀照射創(chuàng)面15min，用棉棒取等量重組人表皮細胞生長因子和創(chuàng)愈寧軟膏混勻，然后均勻涂于創(chuàng)面上，厚度1.0～2.0mm，最后用2～3cm無菌紗布包扎覆蓋[5-7]。換藥1次/d，協(xié)助患者盡量側臥位，配合使用褥瘡氣圈，減少尾骶部受壓時間，1w后潰瘍面收斂好轉，2w后完全愈合。

3 討論

消化道癥狀是GVHD的主要表現(xiàn)之一，有時甚至是唯一的癥狀，輕者惡心、嘔吐、腹部陣發(fā)性隱痛，排黃色稀便，每天數(shù)次至數(shù)十次不等，伴有胃腸蠕動亢進或減弱，重者出現(xiàn)消化道黏膜糜爛、剝脫、出血[7]。護士必須了解GVHD的臨床特點，早期發(fā)現(xiàn)GVHD的跡象，觀察移植后患者皮膚有無皮疹、色素沉著、脫皮屑現(xiàn)象和胃腸道的反應，包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣性疼痛、腹脹、麻痹性腸梗阻、腸道出血等癥狀[8]，每天記錄查體情況，予醫(yī)生交班，為醫(yī)生診斷GVHD提供可靠的依據(jù)。

感染性心內膜炎是由于致病微生物，如：細菌、真菌、立克次體等，經(jīng)血流直接侵入心內膜、心瓣膜甚至重大動脈內膜所引起的感染性炎癥，臨床特點表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、脾大、瘀點、周圍血管栓塞等。護士平時加強學習，積累臨床經(jīng)驗，嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，以便于采取治療和護理措施。紅外線可穿入組織，主要是利用其熱作用，引起照射部位的溫度升高，血管擴張，血流加速，改善局部血液循環(huán)，提高組織細胞的營養(yǎng)代謝，促進機體代謝和局部滲出物的吸收，具有消炎鎮(zhèn)痛的作用[9]。

重組人表皮細胞生長因子（EFG）可刺激表皮細胞、成纖維細胞和血管內皮細胞等的分裂、增殖，加速創(chuàng)面愈合的作用。醫(yī)用硅酮凝膠膏，商品名創(chuàng)愈寧，是一種乳白色外用制劑，如膠狀，其中主要成分是硅凝膠配合微量冰片、適量基質等，具有一定的消炎止痛作用，亦可減輕水腫，加速創(chuàng)面愈合[10]。

參考文獻：

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[10]付小兵，王德文.現(xiàn)代創(chuàng)傷修復學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：162-209.

編輯/哈濤