連續(xù)性腎臟替代治療在重癥甲型H1N1流感患者中的應(yīng)用

摘要：目的 觀察連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在重癥甲型H1N1流感患者中的應(yīng)用的臨床療效。方法 對5例重癥甲型H1N1流感患者，1例患者只給予常規(guī)治療，其余4例患者，除給予常規(guī)治療外，同時進(jìn)行CRRT治療，測定CRRT治療前后體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、胸片等變化。結(jié)果 未行CRRT治療患者迅速死亡，其余4例患者在進(jìn)行CRRT治療后，病情均一度有所好轉(zhuǎn)。最終5例患者，2例死亡，1例治愈。結(jié)論 CRRT是治療重癥感染患者的有效手段。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療；急性腎損傷；重癥甲型H1N1流感

2009年5月11日四川省成都市確診我國內(nèi)地首例輸入性甲型H1N1流感病例，之后國內(nèi)多個省市陸續(xù)報告甲型H1N1流感病例， 我國香港、臺灣、廣州等地陸續(xù)報告甲型H1N1流感重癥病例[1]及死亡病例。經(jīng)過全世界的努力，甲型H1N1感染流行趨勢已基本得到控制。但每年我國仍有甲型流感病例小范圍流行。對于甲型H1N1流感病例，已經(jīng)積累了大量的經(jīng)驗，然而對重癥患者的治療仍是我們關(guān)注的焦點?，F(xiàn)通過對我院2014年1月15日～1月25日收治的5例重癥甲型H1N1流感病例治療效果的總結(jié)，分析CRRT在重癥甲流患者中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月15日～4月3日我院收治了5例重癥甲型H1N1患者，5例患者的臨床特征，見表1。

1.2影像學(xué)檢查 5例患者均行胸部CT檢查，見表2。

1.3治療 5例重癥甲型H1N1流感患者，均給予抗感染、抗病毒、激素、機(jī)械通氣治療，4例患者行CRRT治療，1例患者未行CRRT治療。采用CRRT機(jī)及配套的AV600、AV1000血濾器和管路（費森尤斯公司），血管通路采用頸內(nèi)靜脈，股靜脈臨時導(dǎo)管或人工動靜脈內(nèi)瘺，CVVH模式，治療時間 12～48 h。根據(jù)患者電解質(zhì)或血氣分析情況調(diào)整置換液，血流量100～200 mL/min ， 置換液量2～4 L/h。根據(jù)患者出血風(fēng)險采用低分子肝素抗凝或無肝素治療 。治療過程中密切觀察并記錄患者的生命體征 ，氧飽和度，中心靜脈壓，血氣分析結(jié)果等相關(guān)臨床指標(biāo)，同時監(jiān)測動脈壓，靜脈壓，跨膜壓 、濾器壓等各項透析參數(shù)，根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓及血氣分析水鈉潴留等情況調(diào)節(jié)超濾量及超濾速度 。

1.4方法 觀察CRRT治療前后體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及實驗室指標(biāo)等變化。CRRT治療前后臨床特征、及實驗室指標(biāo)變化，見表3、表4。

2結(jié)果

5例重癥甲型H1N1流感患者，均出現(xiàn)了呼吸衰竭，感染中毒性休克，多臟器功能不全，1例患者只給予常規(guī)治療，其余4例患者，除給予常規(guī)治療外，同時進(jìn)行CRRT治療，對比CRRT前后體溫、血管活性藥物劑量、腎功能、肝功能等指標(biāo)變化，未行CRRT治療患者迅速死亡，行CRRT治療患者病情均一度有所好轉(zhuǎn)，表明CRRT治療對重癥甲型H1N1患者有效。

3討論

重癥甲型H1N1流感是我們治療的難點，患者一旦發(fā)展為重癥病例再進(jìn)行救治就非常困難。如何改善重癥患者的預(yù)后，降低死亡率，是今后我們努力的方向。

腎臟替代治療（renal replacement therapy， RRT）是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[2]，臨床上一般將單次治療持續(xù)時間 <24 h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy， IRRT）；將治療持續(xù)時間 ≥24 h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

CRRT是連續(xù)，緩慢，等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷的調(diào)節(jié)液體的平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點是治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的患者，常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平。除此之外，CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥患者水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。

近30年， RRT已用于全身過度炎癥反應(yīng)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等）、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。血液濾過可以清除過多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療[3-4]，但是支持這一觀點的多數(shù)文獻(xiàn)是非對照研究，需進(jìn)一步RCT研究。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，重度低鈉血癥發(fā)生38～48 h內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評分和APACHEⅡ評分均獲得顯著改善。另外幾項報道顯示，發(fā)生高鈉血癥24～48 h后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[5]。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學(xué)和提高生存率。

在合適的時機(jī)開始CRRT，能夠更好的發(fā)揮CRRT調(diào)節(jié)容量，糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，改善氮質(zhì)血癥等優(yōu)勢[6]?，F(xiàn)在越來越多的學(xué)者研究證實，對于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）早期行CRRT治療可能可以更有效的改善預(yù)后。Carl等對130例AKI合并重癥感染的患者按照尿素氮是否大于8840 μmol/L行CRRT治療，結(jié)果表明早期行CRRT組比晚期治療組能夠明顯的降低患者的14 d、28 d、365 d死亡率。但在重癥患者中實施CRRT應(yīng)慎重。Elseviers等研究發(fā)現(xiàn)，CRRT是重癥AKI患者病死率的獨立危險因素。因此對CRRT指征把握及首次開始時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2012年有學(xué)者對121例嚴(yán)重感染導(dǎo)致的AKI患者，按照急性腎功能衰竭的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)分為I、II、III期組，分別行CRRT治療，研究表明CRRT在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)早期（AKI I、II期）可明顯改善患者預(yù)后，降低死亡率。所以，臨床上應(yīng)重視CRRT時機(jī)的選擇。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧