腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎水平對(duì)直、乙狀結(jié)腸癌療效的meta分析

摘要：目的 評(píng)價(jià)腸系膜下動(dòng)脈處理方式對(duì)中國(guó)人乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者療效的影響。方法 采用Meta分析的方法綜合評(píng)價(jià)2013年12月1日前國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于腸系膜下動(dòng)脈高位或低位結(jié)扎對(duì)乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者術(shù)后5年生存率、腫瘤局部復(fù)發(fā)及術(shù)后總并發(fā)癥影響的文獻(xiàn)。結(jié)果 篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共10篇。其中腸系膜下動(dòng)脈根部高位結(jié)扎與低位結(jié)扎5年生存率比較，合并值OR=1.27 （95% CI：1.00～1.60，P=0.05）；腫瘤局部復(fù)發(fā)比較，合并值（OR）=1.05（95% CI：0.73～1.51，P=0.81）；術(shù)后總的并發(fā)癥比較，合并值OR=0.72（95% CI：0.53～0.98，P=0.04）。結(jié)論 Meta分析認(rèn)為，腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎并不能改善中國(guó)人結(jié)直腸癌5年的生存率和降低術(shù)后并發(fā)癥，但是對(duì)降低局部復(fù)發(fā)有良好的效果。

關(guān)鍵詞：腸系膜下動(dòng)脈；結(jié)扎術(shù)；乙狀結(jié)腸腫瘤；直腸腫瘤； Meta分析

在乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治手術(shù)的中，對(duì)淋巴結(jié)清掃平面存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，腸系膜下動(dòng)脈（IMA） 根部高位結(jié)扎時(shí)， 能更好地清掃區(qū)域淋巴結(jié)，有利于腫瘤的準(zhǔn)確分期及判斷預(yù)后。而贊成低位結(jié)扎的學(xué)者則認(rèn)為，乙狀結(jié)腸癌和直腸癌IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即使行IMA高位結(jié)扎時(shí)，也不能提高5年生存率，反而增加手術(shù)難度及并發(fā)癥。為進(jìn)一步探討IMA結(jié)扎方式對(duì)患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及5年生存率的影響。本研究采用Meta分析的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)的研究資料進(jìn)行綜合，為乙狀結(jié)腸癌及直腸癌根治術(shù)中是否應(yīng)常規(guī)行IMA高位結(jié)扎提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 通過計(jì)算機(jī)檢索PUBMED，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）和中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI和文獻(xiàn)追溯的方法。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的檢索方法進(jìn)行檢索。

1.2方法

1.2.1納人標(biāo)準(zhǔn) ①2013年12月1日前，國(guó)內(nèi)外所有公開發(fā)表的有關(guān)乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)中IMA低位和高位結(jié)扎方式與患者局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后生存率有關(guān)的研究文獻(xiàn)；②研究目的和設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)方法相似；③研究結(jié)果用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)表達(dá)，如優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（relative resk，RR）；④生存率計(jì)算采用總生存率；⑤全文獲取。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①樣本量過少，病例數(shù)小于20例；②患者術(shù)前或術(shù)后曾接受過放化療；③施行腹腔鏡手術(shù)者；④只計(jì)算某一病理分期的生存率而沒有總生存率的數(shù)據(jù)；⑤無原始數(shù)據(jù)或無法查找到原文的文獻(xiàn)。

1.2.3 納人文獻(xiàn)的篩選 文獻(xiàn)要求經(jīng)2位專科臨床醫(yī)生篩查，獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，首先排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)，再對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，2位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)，通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析使用Review Manager 5.0軟件完成本文資料為計(jì)數(shù)資料，采用OR作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示，納人文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)須經(jīng)異質(zhì)性分析和處理，采用z值檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性。若各研究之間同質(zhì)性較好，可以采用固定效應(yīng)模型：若各研究之間存在異質(zhì)性，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1入選資料基本特征 共有10篇符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 術(shù)后5年生存率分析 納入統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)后5年生存率的文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：χ2=17.68，P=0.04，表明該10項(xiàng)研究具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，其合并OR值為1.27（95%CI：1.00～1.60），P=0.05，表明合并效應(yīng)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為IMA高位結(jié)扎并不能提高乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者術(shù)后的5年生存率。

2.3術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)分析 10篇文獻(xiàn)中5篇有完整的術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：χ2=6.61，P=0.16，表明該5項(xiàng)研究同質(zhì)性較好，可用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析 其合并OR值為0.72（95%CI：0.53～0.94），P=0.04，表明合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可認(rèn)為IMA高位結(jié)扎組比低位結(jié)扎更能降低乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)。

2.4術(shù)后總的并發(fā)癥分析 3篇文獻(xiàn)涉及到術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)示：χ2=3.86，P=0.15，表明該3項(xiàng)研究具有較好的同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，其合并OR值為1.05 （95%CI：0.73～1.51），P=0.81，表明合并效應(yīng)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為IMA高位結(jié)扎并不能降低乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者術(shù)后總的并發(fā)癥。

3討論

IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意味著直腸癌淋巴引流的最后防線已被突破，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生，并且直接影響患者的預(yù)后。在臨床工作中，對(duì)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍的認(rèn)識(shí)并非完全一致，有些學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)清掃IMA根部淋巴結(jié)可以獲得較好的治療效果；而有些學(xué)者認(rèn)為，IMA根部淋巴結(jié)清掃并非必要，對(duì)預(yù)后無顯著影響。本項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)顯示，IMA高位結(jié)扎并淋巴結(jié)清掃雖然未能改善直腸癌患者的5年生存率，但是可以降低直腸癌患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，說明如果臨床病例選擇得當(dāng)，IMA根部淋巴結(jié)清掃有可能改善部分直腸癌患者的臨床療效。

本組研究最終納入研究10篇文獻(xiàn)，IMA高位結(jié)扎1839例（觀察組），IMA低位結(jié)扎1628例（對(duì)照組），其中涉及到并發(fā)癥的有5篇，分別提到了吻合口瘺，出血，腸粘連，尿潴留等，合并總的術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行META分析，結(jié)果顯示IMA高位結(jié)扎并淋巴結(jié)清掃和低位結(jié)扎并淋巴結(jié)清掃對(duì)術(shù)后并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管淋巴結(jié)清掃不會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生率，但是仍然對(duì)減少局部復(fù)發(fā)是有益的。高位結(jié)扎IMA可以最大限度地清除病灶，有利于提高手術(shù)后綜合治療效果。本組研究中，涉及局部復(fù)發(fā)的研究有3篇， IMA高位結(jié)扎局部復(fù)發(fā)率明顯低于IMA低位結(jié)扎，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，這可能與手術(shù)醫(yī)師的操作嫻熟有關(guān)。本項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)顯示，IMA高位結(jié)扎雖然未能改善結(jié)直腸癌患者的5年生存率，但是可以降低結(jié)直腸癌患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，這與陳仕才等[1]的META分析結(jié)果相反。分析原因：①后者的納入研究時(shí)間跨度大、時(shí)間久遠(yuǎn)，為2000年之前的文獻(xiàn)。②后者納入的大部分是國(guó)外研究。③隨著臨床研究的文獻(xiàn)的更新、臨床技術(shù)的不斷提高，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

在眾多術(shù)后并發(fā)癥中，吻合口瘺一直是臨床最受關(guān)注的問題。以目前的手術(shù)技巧，只要不損傷左半結(jié)腸血管弓，完全可以達(dá)到在保證吻合足夠血供的同時(shí)，徹底清除IMA根部淋巴結(jié)的目的，而并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為，因?yàn)榻Y(jié)、直腸癌手術(shù)方式不盡相同，預(yù)后也有一定的差異，所以有必要分別檢驗(yàn)結(jié)、直腸癌的預(yù)后影響因素。分組檢驗(yàn)結(jié)果表明，結(jié)腸癌無瘤生存率的影響因素為年齡、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而直腸癌無瘤生存率的影響因素為浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤分化程度，以部位分組后是否清掃腸系膜血管根部淋巴結(jié)同樣與無瘤生存率無關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)的研究文獻(xiàn)中，并沒有比較結(jié)直腸癌亞層分類與淋巴結(jié)清掃的關(guān)系對(duì)患者預(yù)后的影響，因此目前國(guó)內(nèi)尚缺乏這一論證。

需要說明的是，本組數(shù)據(jù)是國(guó)內(nèi)此研究的首次META分析，具有一定的代表性。但仍存在一些問題。①缺乏對(duì)結(jié)直腸癌亞層進(jìn)行分析。②沒有逐一對(duì)各并發(fā)癥進(jìn)行比較，這些影響因素均會(huì)對(duì)研究產(chǎn)生發(fā)表偏倚。因此，進(jìn)一步實(shí)施不同地區(qū)、多中心、大樣本、前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照研究是必要的，為乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎方式的選擇提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳仕才，宋新明，陳志輝，等.腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎方式對(duì)乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者預(yù)后影響的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（9）：674-677.

[2]Kanemitsu Y，Hirai T，Komori K. Survival benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal cancer surgery[J].British Journal of Surgery，2006，（05）：609-615.

[3]陳創(chuàng)奇，詹文華，汪建平.腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎對(duì)直腸癌切除術(shù)后預(yù)后的影響[J].癌癥，2000（09）：918-921.

編輯/申磊