外踝骨折合并三角韌帶損傷的臨床治療體會(huì)

摘要：目的 探討外踝骨折合并三角韌帶損傷手術(shù)修復(fù)重建的臨床效果。方法 對(duì)20例外踝骨折合并三角韌帶損傷全部采用切開復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并用帶線錨釘修復(fù)重建三角韌帶，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。結(jié)果 全部患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，按療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)15例，良4例，可1例，優(yōu)良率95%。結(jié)論 治療外踝骨折合并三角韌帶損傷時(shí)，外踝骨折解剖復(fù)位外，對(duì)損傷的三角韌帶進(jìn)行重建是必要的，臨床效果滿意。

關(guān)鍵詞：外踝骨折；三角韌帶；錨釘

外踝骨折時(shí)常合并三角韌帶損傷，這種損傷在生物力學(xué)和治療方面比較復(fù)雜。然而在診治時(shí)，三角韌帶的損傷卻常有遺漏，往往造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。我院自2011年6月～2013年11月共收治20例外踝骨折合并三角韌帶損傷，予以手術(shù)治療，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組伴三角韌帶損傷的外踝骨折20例，男性13例，女性7例。年齡18～61歲，平均36.1歲。致傷原因：扭傷3例，交通傷16例，運(yùn)動(dòng)傷1例。左側(cè)6例，右側(cè)14例；均為閉合性損傷，未合并其他部位骨折。根據(jù)Lauge-Hansen 分型：14例為旋后-外旋型；6例為旋前-外旋型。受傷至治療時(shí)間2～10 d，平均4.6 d。所有患者均行踝關(guān)節(jié)核磁共振檢查證實(shí)三角韌帶斷裂。

1.2方法 做前內(nèi)側(cè)弧形切口，探查三角韌帶?？v行切開脛后肌腱鞘并將其牽開，以探查修復(fù)三角韌帶深部，其深部可從內(nèi)踝尖部、距骨內(nèi)側(cè)面或者中部撕裂，將帶線錨釘植入韌帶撕脫的距骨或內(nèi)踝處，用其2號(hào)不可吸收縫線編織縫合斷端，暫時(shí)不打結(jié)；然后采用前外側(cè)縱行切口顯露外踝，直視下行外踝骨折的復(fù)位內(nèi)固定。最后收緊錨釘縫線重建三角韌帶深層，編織縫合淺層三角韌帶

1.3術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)中立位石膏固定4 w。術(shù)后3 d行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈、伸活動(dòng)。6 w內(nèi)限制負(fù)重，6 w后開始部分負(fù)重，12 w后完全負(fù)重。

1.4臨床療效 采用改良Baird-Jackson 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定，96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。

2結(jié)果

本組20例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。術(shù)后8～12 w均可見骨折線模糊，內(nèi)固定位置滿意，踝關(guān)節(jié)各骨對(duì)應(yīng)關(guān)系無(wú)異常；未見骨折不愈合、踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥；本組評(píng)定為優(yōu)15例，良4例，可1例，優(yōu)良率95%。

3討論

三角韌帶是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更為重要。三角韌帶深層附著于內(nèi)踝的下表面及距骨體部，可防止距骨外移，淺層主要控制距骨的外旋和外翻。三角韌帶損傷特別是深層損傷，易導(dǎo)致距骨外旋傾斜和移位，使脛距關(guān)節(jié)有效負(fù)重面積減少，加劇關(guān)節(jié)退行性改變；斷裂的韌帶攣縮，嵌于內(nèi)踝和距骨之間，影響踝關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確復(fù)位；后期斷裂組織愈合不良致關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定[2]。

外踝骨折合并三角韌帶損傷是踝關(guān)節(jié)損傷的一種類型，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙增寬被認(rèn)為是三角韌帶深層撕裂的診斷依據(jù)[3]，初診檢查往往不伴有內(nèi)側(cè)間隙的明顯增寬，容易引起漏診和誤診?；颊哂型怩坠钦弁瑫r(shí)合并有內(nèi)踝腫痛或腫脹時(shí)，均應(yīng)考慮三角韌帶撕裂的診斷。此類骨折行踝關(guān)節(jié)的旋后一外旋應(yīng)力位X線攝片時(shí)可有踝穴內(nèi)側(cè)間隙的顯著增寬（超過(guò)4～5 mm），以及距骨傾斜并移位的表現(xiàn)，而踝關(guān)節(jié)常規(guī)前后位X線攝片可能沒(méi)有明顯改變。同時(shí)，由于踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，距骨較窄的部位進(jìn)入踝穴，X線攝片可能在沒(méi)有損傷時(shí)也會(huì)顯示踝穴增寬，因此，在攝片時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)注意置于中立位。本組病例均常規(guī)行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，證實(shí)三角韌帶損傷。

外踝骨折合并三角韌帶損傷時(shí)，是否需要進(jìn)行手術(shù)探查和修復(fù)重建三角韌帶在臨床上存在著一定的爭(zhēng)議。以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為三角韌帶損傷不需要進(jìn)行切開探查修復(fù)，可通過(guò)石膏外固定保守治療自動(dòng)修復(fù)，并不影響踝關(guān)節(jié)功能。由于三角韌帶的結(jié)構(gòu)以及位置特點(diǎn)致使其難以修補(bǔ)、固定，有學(xué)者認(rèn)為只要能獲得距骨與腓骨的解剖對(duì)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，即可使內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系得到恢復(fù)，而三角韌帶也可以愈合，因此，不主張常規(guī)探查、修復(fù)三角韌帶，只有在三角韌帶嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)致距骨復(fù)位失敗時(shí)，才需要探查三角韌帶[4]，然而，越來(lái)越多的研究證實(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起更重要的作用，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中必須更加重視三角韌帶的功能。有學(xué)者認(rèn)為[5]，手術(shù)治療合并深層三角韌帶損傷的外踝骨折，在沒(méi)有修復(fù)三角韌帶，而只是單純復(fù)位固定骨折塊的情況下，可導(dǎo)致三角韌帶功能恢復(fù)不佳。韌帶斷裂后可出現(xiàn)斷端的回縮，甚至發(fā)生卷曲，修復(fù)時(shí)由疤痕組織連接斷端。這種由疤痕組織相連的韌帶抗拉強(qiáng)度差，十分脆弱。而韌帶經(jīng)縫合后愈合，斷端間是由韌帶直接連接的，因此，抗拉強(qiáng)度接近于正常。本組病例均在術(shù)中常規(guī)探查三角韌帶，一期修復(fù)重建，術(shù)后小腿常規(guī)中立位石膏固定是必需的，因?yàn)檫@有利于韌帶的愈合[6]。

本組病例均采用帶線錨釘修復(fù)重建三角韌帶，相對(duì)于傳統(tǒng)止點(diǎn)重建技術(shù)，錨釘修技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短。②軟組織剝離較少，創(chuàng)傷較小。③高強(qiáng)度不可吸收編織縫線抗張強(qiáng)度高，可以在早期替代三角韌帶承受較大張力，便于術(shù)后早期開展功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，很好地恢復(fù)了三角韌帶解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能。。

綜上所述，外踝骨折合并三角韌帶損傷，常規(guī)修復(fù)重建三角韌帶十分必要，其保證踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，有利于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和早期功能鍛煉，能夠取得滿意的臨床治療效果

參考文獻(xiàn)：

[1]Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg Am.1987；69（9）：1346-1352.

[2]Hintermann B， Knupp M，Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries： diagnosis and management[J].Foot Ankle Clin.2006；11（3）：625-637.

[3]王晨，馬昕，王旭，等.外踝骨折后三角韌帶完整性對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響的CT三維重建研究[J].中華骨科雜志，2013，33（10）：1058-1064.

[4]Van Sehie-Van der Weert EM，Van Lieshout EM，DeVries MR，eta1.Determinants of outcome in operatively andnon-operatively treated Weber-B ankle fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（2）：257-263.

[5]項(xiàng)輝，鄭曙翹，賈其，等.伴三角韌帶損傷的外踝骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].安微醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：967-968.

[6]曹鵬，韓小平，王武，等.帶線錨釘在踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19（9）：857-860.

編輯/肖慧