在逆行膽胰管造影術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)絲的護(hù)理體會

摘要：目的 探討分析在逆行膽胰管造影術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)絲的護(hù)理配合。方法 選取我院行ERCP術(shù)的患者80例，術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)絲插入法根據(jù)阻力大小輕輕插入導(dǎo)絲。結(jié)果 直接成功插管者20例，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管者60余例，失敗1例，無1例并發(fā)胰腺炎。結(jié)論 靈活應(yīng)用導(dǎo)絲不僅可以縮短操作時間提高插管成功率并可減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：逆行膽胰管造影術(shù)；應(yīng)用導(dǎo)絲；胰腺炎

隨著內(nèi)鏡及其附件性能的日新月異、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的嫻熟、病員對醫(yī)療需求的不斷增加，經(jīng)十二指腸乳頭行逆行膽胰管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography， ERCP）是診斷和治療膽胰管疾病的一種重要微創(chuàng)方法[1]。導(dǎo)絲是ERCP中常用的器械之一，具有舉足輕重的作用，巧妙地運用導(dǎo)絲技術(shù)，可：選擇性進(jìn)入目標(biāo)膽管，提高插管成功率（在難插膽管的過程中顯得更為重要）；通過膽胰管狹窄或梗阻部位；降低并發(fā)癥發(fā)生率。筆者將在ERCP中應(yīng)用導(dǎo)絲的配合技巧和護(hù)理體會作如下報告。

1資料與方法

1.1一般資料 我院從2010～2014年行ERCP術(shù)共80例（包括難插管者15例），年齡19～92歲；單純膽總管和肝內(nèi)膽管結(jié)石者53例，膽總管下段結(jié)石嵌頓的10例，膽總管乳頭開口旁巨大憩室的8例；腫瘤引起的膽管狹窄9例（膽管癌3例，壺腹癌2例，肝癌致膽管梗阻4例）。

1.2儀器 富士能十二指腸鏡、奧林巴斯PSD-25高頻電發(fā)生器、美國Boston公司藍(lán)斑馬導(dǎo)絲、心電監(jiān)護(hù)儀、造影導(dǎo)管、鼻膽引流管、十二指腸乳頭弓形切開刀、十二指腸乳頭針形切開刀、急救設(shè)備、膽道取石球囊、膽道取石網(wǎng)籃、膽道碎石器、膽道氣囊擴(kuò)張器、膽道支架推送器、膽道支架、X線透視機(jī)等。

1.3方法 乳頭部的結(jié)構(gòu)不一，乳頭開口小、難辨認(rèn)的乳頭、手術(shù)后乳頭變形、乳頭旁大憩室、乳頭口結(jié)石嵌頓、膽總管下段狹窄等都是導(dǎo)致乳頭插管困難的原因。根據(jù)乳頭的構(gòu)結(jié)特點和周圍的解剖情況，對準(zhǔn)胰管或膽管開口點（胰管開口在5點位，膽管開口在11點位），在內(nèi)鏡和X線顯示下利用前進(jìn)和后退的方法，根據(jù)阻力大小輕輕插入導(dǎo)絲。一般情況下可采用直接插入導(dǎo)絲的方法；對不易插入導(dǎo)絲的患者，也可采用以下的方法：①抖動法：一進(jìn)一退慢慢抖動導(dǎo)絲，邊抖動邊推進(jìn)，抖動和推進(jìn)的力度和幅度要恰到好處，憑著操作者手上阻力的感覺，使導(dǎo)絲先端順著開口進(jìn)入狹窄部位。②捻進(jìn)法，由于狹窄太嚴(yán)重或狹窄段太長，用抖動法不能插入導(dǎo)絲的，可以用搓轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的方法沿順時針方向插入導(dǎo)絲。推進(jìn)法和搓轉(zhuǎn)法應(yīng)有機(jī)配合，不能用力過猛。插管時一般采用弓形切開刀進(jìn)行插管，可避免做乳頭切開時重新插管。

1.3.1導(dǎo)絲在膽胰管造影中的應(yīng)用 成功插管后透視了解導(dǎo)絲在胰管或膽管中后，選擇性注入造影劑，防止注入過多造影劑進(jìn)入胰管，避免胰腺炎的發(fā)生。如果在插管時，導(dǎo)管只進(jìn)入胰管而不進(jìn)入膽管，可將導(dǎo)絲放置在胰管內(nèi)，以固定乳頭的方向，利于導(dǎo)管插入膽管。如果結(jié)石較小，可在透視下將導(dǎo)絲放在結(jié)石之上，再沿導(dǎo)絲放入造影管后注入造影劑，注入造影劑不能過快，以免結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管。

1.3.2通過狹窄膽管的應(yīng)用 當(dāng)導(dǎo)絲越過狹窄段時，將擴(kuò)張器插入進(jìn)行狹窄膽管的擴(kuò)張，繼而引流膽汁。首先在X線下找到膽管入口，調(diào)整導(dǎo)絲與氣囊或切開刀等導(dǎo)管的距離，到剛好露出導(dǎo)絲先端，能引導(dǎo)導(dǎo)管即可。導(dǎo)絲對準(zhǔn)膽道入口后將導(dǎo)管應(yīng)用抖動或搓轉(zhuǎn)的方法插入導(dǎo)絲。

1.3.3十二指腸乳頭切開（EST）時的應(yīng)用 將導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)可固定好乳頭的方向，避免胰管誤切和反復(fù)插入胰管；減短操作時間并可避免胰腺炎的發(fā)生，切開的方向和長度也易掌握，凸顯了常規(guī)使用切開刀插管的優(yōu)勢。

1.3.4取石時的應(yīng)用 可利用導(dǎo)絲越過結(jié)石取石， 取石球囊或取石網(wǎng)籃沿導(dǎo)絲置入將結(jié)石取出。將導(dǎo)絲放入膽管內(nèi)取石，可減少初學(xué)醫(yī)務(wù)人員取石時發(fā)生結(jié)石嵌頓的機(jī)會，也方便取石器械來回插入膽管，節(jié)約插管時間。利用導(dǎo)絲的引導(dǎo)，使安置鼻膽引流管變得事半功倍。

1.3.5膽管狹窄的擴(kuò)張及安置支架時導(dǎo)絲的作用 首先將導(dǎo)絲越過狹窄段（太過狹窄的膽管先用探條或擴(kuò)張氣囊進(jìn)行擴(kuò)張），再取出擴(kuò)張器留置導(dǎo)絲進(jìn)行支架置入，如果需安置多個支架時，應(yīng)再插入1根導(dǎo)絲進(jìn)入膽管。

2結(jié)果

直接成功插管者20例，導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管者60余例，失敗1例（是因為膽管高位梗阻，導(dǎo)絲不能通過不能行ENBD），無1例并發(fā)胰腺炎。

3討論

導(dǎo)絲作為內(nèi)鏡常用的器械是困難ERCP術(shù)的生命線。在本研究中作者發(fā)現(xiàn)靈活應(yīng)用導(dǎo)絲不僅可以縮短操作時間提高插管成功率并可減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

3.1導(dǎo)絲具有無組織損傷性、前端富有彈性、濕潤時非常光滑的功能，因此可通過探索膽管或胰管的腔隙進(jìn)入膽管或胰管并且穿過狹窄或阻塞處，引導(dǎo)附件通過提高成功率[3]，從而順利造影。

3.2利用導(dǎo)絲，可為其他治療節(jié)約很多時間，減輕病員的痛苦。如直接利用導(dǎo)絲插入切開刀進(jìn)行插管，造影后可立即進(jìn)行乳頭切開，這樣切開刀不易滑出而避免重復(fù)插管。退出切開刀，保留導(dǎo)絲在膽管或胰管內(nèi)，即可進(jìn)行其他治療。靈活應(yīng)用導(dǎo)絲可明顯提高工作效率和成功率。

3.3導(dǎo)絲前端的后面是鋼絲，可以利用導(dǎo)絲的強(qiáng)度使插入力度增加，引導(dǎo)附件（支架、網(wǎng)籃等）進(jìn)入目標(biāo)位置。對乳頭過小、手術(shù)后乳頭移位及乳頭旁有憩室的難插膽管患者，為使向膽管方向的插管更容易，可將導(dǎo)絲留置在胰管內(nèi)并將乳頭控制在視野中央。在進(jìn)行EST時，可通過導(dǎo)絲放置于膽管內(nèi)來改變?nèi)轭^方向，避免EST時損傷憩室邊緣，同時控制切開速度并及時調(diào)整切開方向以求達(dá)到理想的切開效果。在進(jìn)行EST過程中，可能出現(xiàn)乳頭上方有十二指腸黏膜環(huán)形皺襞或乳頭位置比較偏導(dǎo)致的不能完全切開時，可將導(dǎo)絲放在膽管內(nèi)來改變?nèi)轭^的方向，以避免出血和穿孔的發(fā)生。取石時膽管或胰管內(nèi)放置導(dǎo)絲有利于取石器械進(jìn)入膽管或胰管，便于取石，且可減少初學(xué)者引起結(jié)石嵌頓的機(jī)會。

3.4導(dǎo)絲的應(yīng)用可減少胰腺炎的發(fā)生。ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生是常見并發(fā)癥，主要是因為造影劑注入過多過快，胰管內(nèi)壓過高，胰液引流受阻。如乳頭部插入困難，反復(fù)插入胰管至其水腫和損傷后發(fā)生胰腺炎，使用導(dǎo)絲探路技術(shù)可以避免過量胰管內(nèi)注射造影劑，預(yù)防胰腺炎[4]。具體方法是：先用導(dǎo)管或切開刀直接插管，在透視下如果其頭端上行超過十二指腸鏡上方，說明已經(jīng)插入了膽管；如果朝右行走或不能深插感覺有阻力，調(diào)整方向后仍不能成功，此時不要注入造影劑，改用導(dǎo)絲探路，具體方法是：將導(dǎo)絲穿入導(dǎo)管或切開刀內(nèi)（為方便切開時，直接穿入切開刀），使導(dǎo)絲外露導(dǎo)管頭端2～3 mm（太長不能保證插入力度），術(shù)者與助手應(yīng)密切配合：術(shù)者的導(dǎo)管、鏡身從不同角度和深度輕輕試插，由于導(dǎo)絲先端的親水性、柔韌性，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，插管容易成功，此時助手立即將導(dǎo)絲跟進(jìn)插入，隨即帶動導(dǎo)管插入膽管。此外，還可以導(dǎo)絲不透X光的特性為依據(jù)來通過導(dǎo)絲游走方向判斷膽胰管方向，而并非靠造影劑的注入來判斷；導(dǎo)絲先端柔軟且具有親水性的特性使其對膽胰管壁的損傷較小，從而減少了膽管炎和胰腺炎的發(fā)生。

ERCP及相關(guān)技術(shù)（如內(nèi)鏡下乳頭切開、內(nèi)鏡下取石頭術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管安置引流術(shù)膽管內(nèi)支架置入術(shù)等）是目前膽胰疾病診斷和治療的主要手段之一，通過此項技術(shù)已使無數(shù)胰腺炎患者和阻塞性黃疸患者得到了確診和有效的治療[5-6]。該技術(shù)在內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)中有較大的難度和一定的風(fēng)險，充分應(yīng)用導(dǎo)絲新技術(shù)使造影成功率和治療成功率顯著提高；使用導(dǎo)絲探路術(shù)可明顯減少胰腺炎的發(fā)生，減少了操作時間，減輕了患者痛苦，節(jié)約了醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧