1例嬰兒心臟死亡供腎腎移植術(shù)后移植腎破裂的急救與護(hù)理

隨著我國器官移植來源日趨緊張，推廣心臟死亡捐獻(xiàn)（DCD）是大勢所趨[1-2]。嬰兒心臟死亡器官捐獻(xiàn)作為DCD的一種，對于擴(kuò)大器官移植來源，緩解目前世界范圍內(nèi)移植器官極度匱乏有著積極的意義。移植腎破裂出血是腎移植后嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時救治，將危及患者的生命。我院2013年2月29日成功搶救1例嬰兒心臟死亡供腎腎移植術(shù)，術(shù)后第8d移植腎破裂的患者。

1 病例介紹

患者，女性，27歲，因患尿毒癥于2013年2月23日采用1例1歲5月齡男嬰（DCD）的右腎，供腎大小約8.5cm×5.5cm×4cm，行同種異體腎移植術(shù)，供腎動、靜脈均為單支，分別與右髂外動脈、靜脈端側(cè)吻合。手術(shù)順利，返回腎移植監(jiān)護(hù)病房。術(shù)前誘導(dǎo)用藥為重組抗CD25人源化單克隆抗體（健尼哌），術(shù)后常規(guī)抗生素補(bǔ)液治療，并服用嗎替麥考酚酯（1000mg/d）+潑尼松（20mg/d）+他克莫司（FK506）2mg/d；術(shù)后1～3d給予甲潑尼龍500mg/d，術(shù)后4d給予抗人T細(xì)胞免疫球蛋白（ALG）250mg/d，抗排斥治療，前7d尿量500～1500ml，術(shù)后7d血清肌酐由948umol/L降至188umol/L，第8d尿量僅為50ml，血清肌酐為218umol/L，當(dāng)晚于大便后出現(xiàn)移植腎區(qū)脹痛，切口敷料滲血，切口引流液驟然增多，一次性引出約800ml，血壓下降，最低達(dá)51/32mmHg，考慮為移植腎破裂，迅速局部壓迫止血、抗休克處理，靜脈推注腎上腺素，迅速補(bǔ)充血容量，但是血壓仍難維持；引流液持續(xù)增多，考慮為活動性出血，立即急診手術(shù)探查移植腎，見移植腎髂外動脈吻合口破裂大出血，經(jīng)髂內(nèi)動脈自體移植修補(bǔ)缺損并繼續(xù)激素沖擊治療后移植腎恢復(fù)，第51d康復(fù)出院。

2 急救護(hù)理

2.1急救管理

2.1.1及時發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)生，快速確診，本例患者在血壓下降的同時，護(hù)士觀察到脈壓縮小，引流液突然增多，出現(xiàn)了缺血性休克的臨床表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，第一時間給予正確處理。醫(yī)生第一時間做出移植腎探查的決定，立即通知手術(shù)室、麻醉科，請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，積極輸血、擴(kuò)容等搶救缺血性休克。

2.1.2分工明確，確保搶救工作忙而不亂，為搶救成功贏得時間當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者病情突然發(fā)生變化時，主責(zé)護(hù)士全面協(xié)調(diào)，立即明確分配工作，有2名護(hù)師參與搶救，一名護(hù)師床旁給藥，一名護(hù)師立即準(zhǔn)備用物。其他護(hù)士一定要保證其他患者的安全和治療工作的進(jìn)行，立即上報科主任及護(hù)士長，負(fù)責(zé)組織和指揮，服從分配。

2.1.3嚴(yán)格查對制度為保證醫(yī)療安全，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑，每次醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行前都會大聲復(fù)述一遍，與醫(yī)生再次核對，確認(rèn)無誤后在執(zhí)行，以確保用藥安全?；颊叽罅渴а?，需要輸注血制品，在血制品的核對中，我們嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，做到“三查，八對”，確保萬無一失。

2.2移植腎探查術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的觀察與護(hù)理患者返回病房后神志清醒，各種反射恢復(fù)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸通暢，持續(xù)心電監(jiān)測，并且頭偏向一側(cè)。動態(tài)觀察呼吸、心率，血壓，血氧飽和度，給予特級護(hù)理、持續(xù)吸氧和床邊心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征及面色、使用呼吸機(jī)期間定時給予吸痰，若患者出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入肺內(nèi)，造成吸入性肺炎或窒息。

2.2.2管道護(hù)理保持尿管、吸氧管、切口引流管及PICC置管固定通暢，妥善固定各管道，防止折疊、扭曲、脫出，保持管道通暢，并做好各種管道的標(biāo)識，觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量[3]。認(rèn)真做好引流管預(yù)警識別，預(yù)警標(biāo)識可提高護(hù)士的視覺識別，有效縮短護(hù)理時間[4]，如出現(xiàn)切口引流管每小時出現(xiàn)大于150ml的鮮紅的引流液，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，警惕大出血、防止低血容量性休克的發(fā)生。保持切口敷料清潔干燥，切口引流管每日更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。并注意觀察并記錄尿色、尿量，每日尿管護(hù)理。保持PICC置管的通暢，保證治療用藥及營養(yǎng)物質(zhì)輸入，按PICC管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

2.2.3心理護(hù)理由于本患者剛做完嬰兒供腎移植手術(shù)7d，本身已經(jīng)花一大筆經(jīng)濟(jì)費用，再加上術(shù)后移植腎破裂二次手術(shù)繼續(xù)花費，以及對嬰兒供腎移植不了解，擔(dān)心嬰兒腎修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)情況，使得患者存在不同程度的焦慮和恐懼，擔(dān)憂移植腎功能喪失。針對患者緊張、焦慮情緒，因情施護(hù)，我們給予耐心細(xì)致的解釋，使患者此次手術(shù)有了充分的了解，并可向患者列舉以前的成功病例，鼓勵患者表達(dá)出所擔(dān)心的問題，減輕患者心理壓力，使患者解除緊張、焦慮、悲觀的情緒，堅定治療信心，配合治療。

2.2.4基礎(chǔ)護(hù)理保持病人皮膚清潔、干燥及床單位平整，每日進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)，紫外線消毒，減少致病菌的浸入。給予患者使用氣墊床，術(shù)后需絕對臥床時，給予按摩受壓部位，骶尾部及骨隆突出使用壓瘡貼預(yù)防壓瘡發(fā)生。留置尿管是導(dǎo)致尿路感染最主要的危險因素[5]，留置尿管期間，注意保持會陰清潔，尿管護(hù)理2次/d。做好口腔護(hù)理，由于患者尿量的減少，限制了入量，導(dǎo)致該患者口唇干裂，我們給予石蠟油涂擦口唇，及時清除口腔內(nèi)分泌物，做好口腔護(hù)理，2次/d。

2.2.5并發(fā)癥觀察密切觀察患者有無術(shù)后早期心功能不全、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血、肺部感染等，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3 小結(jié)

嬰兒心臟死亡供腎作為心臟死亡供腎的一種，對于其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的護(hù)理經(jīng)驗也相對較少，嬰兒心臟死亡供腎術(shù)后移植腎破裂非常罕見，并發(fā)癥多，而且死亡率高，因此搶救要爭分奪秒，才能贏得搶救時機(jī)。同時，加強(qiáng)患者術(shù)后監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的觀察，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]程芳.1例張力性氣胸伴重度縱膈、全身廣泛氣腫患兒的搶救與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2012，11：168-170.

[4]張敏，蔣萍，聶雷霞.預(yù)警標(biāo)識在腹部創(chuàng)傷術(shù)后病人腹腔引流管道中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2011，8（24）：22-23.

[5]Rigby D.Urinary.trait infections：The hidden cause[J].Community Nurse，1998，4（5）：30.

編輯/王敏