殘胃合并Dieulafoy病的內(nèi)鏡治療體會

摘要：目的 探討殘胃合并Dieulafoy病的內(nèi)鏡診治及治療體會。方法 回顧分析我院2007年9月至今殘胃并發(fā)Dieulafoy病引起上消化道出血的11例患者的臨床資料。病變出血征象采用Forrest分級，對不同分級的內(nèi)鏡治療效果進行分析。內(nèi)鏡止血治療方式包括噴灑藥物、注射治療，止血鈦夾治療及聯(lián)合治療。結(jié)果 11例患者的病變均為Forrest I a～II a級，其中10例患者（90.9%，10/11）首次內(nèi)鏡止血成功，因內(nèi)鏡治療不成功而手術(shù)患者1例（9.1%，1/11）。內(nèi)鏡止血成功患者中注射腎上腺素組和止血鈦夾組的治療成功率分別為9.1%（1/11）和27.27%（3/11），聯(lián)合治療組的治療成功率為54.55%（6/11），聯(lián)合治療占內(nèi)鏡治療的60.0%（6/10）。結(jié)論 內(nèi)鏡下止血治療起效迅速，療效確切，內(nèi)鏡下聯(lián)合治療是治療殘胃合并Dieulafoy病較為理想的方法。

關(guān)鍵詞：殘胃；Dieulafoy?。幌莱鲅?；內(nèi)鏡治療

Dieulafoy病（Dieulafoy disease，DD）簡稱杜氏病，又稱黏膜下恒徑動脈破裂出血，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一，發(fā)病率約占上消化道出血病因的0.3%～6.7%[1]，平均2%。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的無先兆的致命性大出血。出血常呈周期性變化，大出血造成的病人低血壓等機體的一系列反應(yīng)可出現(xiàn)出血暫時停止，導(dǎo)致胃腸減壓無血液引出，胃鏡檢查也難以發(fā)現(xiàn)出血病灶，但經(jīng)治療后血壓上升或出血處受到刺激可再次發(fā)生出血。臨床上由于其病變范圍小，易誤診、漏診，且發(fā)病急，出血量大，死亡率高等，因此正確診治此病是搶救患者的關(guān)鍵。

Dieulafoy病可發(fā)生于任何年齡段，國外文獻[2]報道本病發(fā)病年齡20個月～90歲，男：女約3.2∶1，該病的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前考慮Dieulafoy病灶是由粘膜下恒徑動脈和淺表性黏膜糜爛構(gòu)成，多種因素可促使胃黏膜糜爛和恒徑動脈破裂，如大量飲酒、吸煙、膽汁返流等，該病好發(fā)于胃左動脈供血區(qū)域，最經(jīng)典的發(fā)病部位位于胃小彎距胃食管結(jié)合部6 cm范圍內(nèi)。劉德良等[3]研究發(fā)現(xiàn)，位于胃大部分切除術(shù)胃空腸吻合口的Dieulafoy病發(fā)病率高達31.3%，提示胃次全切術(shù)后胃空腸吻合口是DD病變的好發(fā)部位之一，其形成機制尚不清楚，可能與胃次全切術(shù)后局部解剖、循環(huán)改變及傷口修復(fù)期新的血管形成等因素有關(guān)。

隨著對本病的認識及內(nèi)鏡技術(shù)的提高，內(nèi)鏡下治療已成為Dieulafoy病的首選治療方法，特別適用于已行胃次全切術(shù)后的患者。近年來有文獻報道[4]大約90%患者通過內(nèi)鏡治療可達到止血目的，內(nèi)鏡下介入治療方法有局部鈦夾止血、高頻電凝、橡皮圈套扎術(shù)、APC止血等。其中內(nèi)鏡下注射聯(lián)合金屬鈦夾治療效果較理想。本文收集了我院2007年至今胃次全切術(shù)后明確診斷為Dieulafoy病并成功治療的患者資料11例，并介紹采用金屬止血鈦夾治療和或聯(lián)合內(nèi)鏡下注射治療方面的體會。

1資料與方法

1.1一般資料 患者男性8例，女性3例，年齡37～82歲。（平均年齡58.3歲），手術(shù)方式：billoth I式2例，billoth II式9例，術(shù)后出血時間：胃大部切除術(shù)后1～35年，其中2例為首次嘔血或便血入院，其余9例為反復(fù)多次嘔血、黑便入院，平均出血次數(shù)2.4次， 出血前無明顯誘因者5例，有誘因者6例（包括飲酒史4例，高血壓病病史5例，糖尿病病史3人，長期服用非甾體消炎藥1例）。

1.2內(nèi)鏡結(jié)果 11例均行急診胃鏡檢查。胃鏡下Forrest分級：Forrest I a（噴射樣出血）5例，F(xiàn)orrest I b（活動性滲血）4例，F(xiàn)orrest II a（血管裸露）2例。

1.3方法 鏡下操作前均予輸血及補液抗休克治療，待穩(wěn)定生命體征后心電監(jiān)護下行急診胃鏡檢查，術(shù)中生理鹽水沖洗殘胃以暴露病灶，并依據(jù)Forrest分級判斷出血情況，待鏡下視野清晰并確定出血病灶后于出血病灶周邊多點注射1∶10000腎上腺素，見出血病灶周邊黏膜腫脹發(fā)白，直至出血停止，部分不能成功止血者給予止血鈦夾止血，如仍不能止血者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。鏡下止血后常規(guī)留著胃管以觀察出血情況。

1.4成功止血判斷標準 生命體征平穩(wěn)，胃管內(nèi)未持續(xù)抽吸出咖啡色或血性胃液，血紅蛋白無進行性下降。

2結(jié)果

11例患者均行內(nèi)鏡下止血治療，其中1例Forrest I b級出血者單獨應(yīng)用1∶10000腎上腺素鏡下噴灑止血和局部注射治療后止血成功；2例Forrest II a出血者行金屬止血鈦夾夾閉裸露血管，4例Forrest I a級出血者及2例Forrest I b級出血者，經(jīng)噴灑與注射治療后仍見出血征象，追加金屬止血鈦夾治療后成功止血，放置鈦夾2～6枚，1例經(jīng)上述治療無效轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。本組最終內(nèi)鏡下止血成功率為90.9%，見表1。

3討論

殘胃是指胃十二指腸良惡性疾病行胃大部切除術(shù)后的殘余部分，術(shù)后殘胃作為一種特殊的狀態(tài)，其局部解剖及循環(huán)發(fā)生改變，導(dǎo)致膽汁甚至胰酶等反流造成對殘胃的生化損傷，特別是老年患者，其隨年齡增長，機體的自我修復(fù)能力下降、血管硬化及脆性增加使其更容易發(fā)生破裂，殘胃合并Dieulafoy病多是在上述的病變基礎(chǔ)上發(fā)生的。

近年來急診胃鏡在上消化道大出血診斷中的應(yīng)用使得Dieulafoy病的檢出率逐年上升。目前觀點認為對于反復(fù)發(fā)生的上消化道出血而病因不明時，只要生命體征平穩(wěn)，需及時行急診內(nèi)鏡檢查，觀察部位如胃腸吻合口周邊、殘胃體底交界前后壁、胃底等。內(nèi)鏡下止血可對病灶直接干預(yù)，因此止血時間短，療效優(yōu)。我國推薦對Forrest I a～II a的出血病變行內(nèi)鏡治療[5]。以往多數(shù)學者認為外科手術(shù)治療是根治Dieulafoy病的首選治療方法，近年來文獻報道[4]大約90%患者通過內(nèi)鏡治療可達到止血目的，特別針對于胃部分切除術(shù)后患者，再次手術(shù)不作為首選。

內(nèi)鏡治療方式包括：噴灑藥物、注射治療、熱凝治療、機械止血治療和聯(lián)合治療等。噴灑藥物具有簡單、易行的優(yōu)點，使用于非動脈性出血，尤其是彌漫性出滲血，常用于其他內(nèi)鏡止血的輔助治療和活檢部位出血的止血治療。注射治療具有安全、有效及操作簡單等優(yōu)點，常用1∶10000腎上腺素于病變周圍分點注射，起到局部壓迫填塞、血管收縮等效果。熱凝治療可直接破壞黏膜下層的恒徑動脈，但存在穿孔風險，且血管硬化等因素可影響止血效果。機械止血包括內(nèi)鏡局部壓迫、止血夾、圈套和結(jié)扎止血，其中止血夾應(yīng)用尤為廣泛，其止血原理與外科血管縫合和結(jié)扎相同，副反應(yīng)小、局部創(chuàng)傷輕等特點，主要用于活動性動脈性出血，特別是Dieulafoy病，成功率高，但操作易受病變部位影響。有報道止血夾治療Dieulafoy病變與外科手術(shù)相比，遠期療效相似。但因Dieulafoy病引起的上消化道大出血時急性出血速度較快，往往視野不佳，可先行注射治療控制出血速度，帶出血停止或減緩后再行局部止血夾治療，聯(lián)合治療優(yōu)勢在于止血成功率高，再出血率更低。對于Dieulafoy病變引發(fā)的動脈性出血，如果金屬夾操作困難，也可采取結(jié)扎法。本組資料中有1例（9.1%）Forrest I b級出血者單獨應(yīng)用1：10000腎上腺素鏡下噴灑止血和局部注射治療，1例（9.1%）Forrest I b出血者和2例（18.18.%）Forrest II a出血者行止血鈦夾治療，4例（36.36%）Forrest I a級出血者及2例（18.18%）Forrest I b級出血者行注射治療+止血鈦夾聯(lián)合治療，只有1例（9.1%）因內(nèi)鏡治療仍不能止血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。注射組和止血鈦夾組的治療成功率分別為9.1%（1/11）和27.27%（3/11），聯(lián)合治療組的治療成功率為54.55%（6/11），聯(lián)合治療占內(nèi)鏡治療的60.0%（6/10）。另有1例（18.18%））Forrest I a級出血者因病灶偏離進境方向，出血量大，視野模糊，操作難度較高，鈦夾固定不滿意，經(jīng)3次嘗試均不能成功夾住病灶，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。本組最終內(nèi)鏡下止血成功率為90.9%?；颊呔鶡o穿孔等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，殘胃合并Dieulafoy病所致的上消化道大出血，病情兇險，進展迅速，危及生命，臨床上遇到反復(fù)發(fā)生的上消化道大出血而病因不明的患者時，需在密切監(jiān)護、生命體征穩(wěn)定的情況下需及時行急診胃鏡檢查，并根據(jù)患者病灶出血的情況選擇恰當?shù)膬?nèi)鏡診療策略和方法。內(nèi)鏡下聯(lián)合治療操作方便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是治療殘胃合并Dieulafoy病較為理想的方法。

參考文獻：

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[2]Owaki T，Kusano C，O jiro M，etal.Massive Bleeding from Dieulafoy's Lesion of the Small Intestine in a Child-Therapy for Bleeding from Gastrointestinal Tract Out of Endoscopic Observation [J].Dig Surg，2002，19（4）：321.

[3]劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經(jīng)內(nèi)鏡硬化與應(yīng)用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血[J].醫(yī)學臨床研究，2006，23（6）：826-827.

[4]孫威，王強.Dieulafoy病診治進展[J].中國實用外科學雜志，2010，30（6）：494.

[5]《中華內(nèi)科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）[J].中華消化雜志，2009，29（10）：682-686.

編輯/肖慧