中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎進(jìn)展

急性胰腺炎（Acute pancreatitis AP）是消化系統(tǒng)常見的急腹癥，因發(fā)病急，病程進(jìn)展快，治療棘手，病死率高，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)其嚴(yán)重程度分為輕度AP，中度AP（MAP），重度AP（SAP），AP 總的死亡率為2%～10%，但SAP的病死率高達(dá)>30%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性胰腺炎雖然有了很大進(jìn)展，但在降低死亡率和并發(fā)癥上仍未有重大突破。因此，有關(guān)急性胰腺炎的研究已成為中西醫(yī)共同關(guān)注的熱門課題。現(xiàn)將急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合研究現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1中醫(yī)對急性胰腺炎的研究

1.1中醫(yī)對胰腺解剖部位及胰腺炎病名的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)中無胰腺的專屬名稱，但許多文獻(xiàn)中有很多相關(guān)的論述。元代《十四經(jīng)發(fā)揮》中記載\"脾長五寸，廣三寸，掩乎太倉，附著于脊之第十一椎\"。相似描述亦見于《難經(jīng)·四十二難》，記有\(zhòng)"脾重二斤二兩，長五寸，扁廣三寸，有散膏半斤\"?！鹅`樞·厥病》\"厥心痛，痛如錐針刺心，心痛甚者，脾心痛也\"。 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》記有\(zhòng)"太陽病，脈浮而動數(shù)，醫(yī)反下之，心下因，結(jié)胸是也，大陷胸湯主之\"。所以，根據(jù)急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐以及腹痛的性質(zhì)和部位，一般認(rèn)為本病屬中醫(yī)學(xué)中的\"胃脘病\"、\"膈痛\"、\"脅痛\"、\"腹痛\"、\"胃心痛\"、\"脾心痛\"病證范疇。重癥胰腺炎多出現(xiàn)嘔吐、腹脹痛、便結(jié)、黃疸等癥狀，屬于中醫(yī)\"結(jié)胸\"、\"陽明腑實證\"、\"厥脫\"等病證范疇。

1.2中醫(yī)對急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識 隨著對本病研究的不斷深入，如今廣大的中醫(yī)工作者對本病的病因病機(jī)有了許多不同的認(rèn)識。覃氏[2]認(rèn)為本病常由于情志郁結(jié)，肝氣橫逆，克脾犯胃，從而導(dǎo)致脾胃升降失常；或由于恣食肥膩醇酒，飲食不節(jié)，損脾傷胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，致脾胃實熱；或由于蛔蟲上擾，濕熱互結(jié)蘊(yùn)毒，肝膽失舒而發(fā)病。胡氏[3]認(rèn)為瘀則是本病的病理關(guān)鍵。由此可見，本病多由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情致郁結(jié)失常、膽石、蟲積、創(chuàng)傷、肝郁氣滯等因素，引起濕郁熱結(jié)，蘊(yùn)于中焦，邪阻氣滯，肝膽不利，或表現(xiàn)為肝膽濕熱之證，或為肝郁氣滯之證，或為胃腸熱結(jié)之證。這3方面的證候是本病最常見的證候，也是最先出現(xiàn)的證候。所以認(rèn)為發(fā)病時不管處于哪種辨證分型本病都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì)。

1.3急性胰腺炎的中醫(yī)治療 由于急性胰腺炎多為肝氣郁結(jié)、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、腑氣不通所致，多數(shù)醫(yī)者治療在以疏肝理氣、清熱解毒、通里攻下之兼顧治則之下選方用藥。如馬佩王柬等[4]以大柴胡湯加減治療急性胰腺炎11 例，并配合針刺，痊愈6例，有效5例，總有效率100%。鄧軼等[5]在患者入院后6 h內(nèi)以通腑湯加減，濃煎200 mL，在藥液溫度達(dá)36℃～37℃時經(jīng)肛管緩慢滴注，保留灌腸，避免因溫度過高或過低使患者感到不適，1次/8 h，直至腸鳴音恢復(fù)，大便通暢。共治療AP 45例，有效率達(dá)95.4%。李紅玲等[6]將60例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，對照組完全西藥治療，予抑酶、補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，加用胃管內(nèi)注入大承氣湯（柴胡、黃芩、生大黃（后下）、芒硝、白芍、枳實、厚樸、玄明粉），肛門排便時間、腹膜炎體征消失時間、平均住院時間、平均醫(yī)療費用，治療組均與對照組有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

2西醫(yī)對急性胰腺炎的研究

2.1西醫(yī)對急性胰腺炎的認(rèn)識 急性胰腺炎病理過程是被激活的胰酶消化自身胰腺組織、導(dǎo)致胰腺組織缺血壞死促使白細(xì)胞過度激活，釋放炎性介質(zhì)。這些因子介導(dǎo)多臟器的損傷，導(dǎo)致胰腺血流灌注減低，小靜脈血管從壅滯，間質(zhì)組織內(nèi)壓力升高，紅細(xì)胞游出小血管外，導(dǎo)致胰腺腺泡出血、缺血、壞死、炎癥和水腫[7]。腹內(nèi)高壓的持續(xù)存在和發(fā)展，可引起周圍血管阻力增加和回心血量減少，心排血量下降，肺臟被壓縮，順應(yīng)性下降，引起低氧血癥、高碳酸血癥，腹腔內(nèi)臟受壓、臟器血流灌注下降、腸道通透性增加及內(nèi)毒素細(xì)菌移位，最終導(dǎo)致心肺肝腎等臟器功能損害甚至衰竭。

2.2西醫(yī)對胰腺炎的治療

2.2.1內(nèi)科治療

2.2.1.1一般治療 吸氧、對癥治療、維持水和電解質(zhì)平衡等治療。常規(guī)禁食，腹脹嚴(yán)重及麻痹性腸梗阻患者行胃腸減壓。患者腹痛、腹脹、惡心嘔吐減輕或消失、腸道功能恢復(fù)或部分恢復(fù)后開始進(jìn)食[8]，先從少量碳水化合物飲食開始，逐漸加量，逐步過渡至低脂飲食。

2.2.1.2補(bǔ)液 及時充分補(bǔ)液可以改善組織灌注，改善預(yù)后。補(bǔ)液量除考慮基礎(chǔ)需要量外，還要考慮滲入組織間隙的液體量。注意膠體、微量元素、維生素的補(bǔ)充。

2.2.1.3鎮(zhèn)痛

對于疼痛劇烈的患者，在嚴(yán)密觀察的情況下，可肌肉注射鹽酸哌替啶（杜冷?。┲雇?。不建議應(yīng)用嗎啡或阿托品，654-2等藥物止痛，因嗎啡會收縮壺腹乳頭括約肌使引流不暢，阿托品，654-2則會誘發(fā)或加重腸麻痹。

2.2.1.4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 抑制胰酶合成的最常用藥物為5-FU，研究表明[9]以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可取得更好的臨床療效。質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，還可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，在 SAP時應(yīng)常規(guī)使用。

2.2.1.5應(yīng)用抗生素 對于膽源性SAP 應(yīng)常規(guī)使用抗生素。非膽源性 SAP 不建議使用抗生素。胰腺炎時感染的致病菌主要為腸道常駐的革蘭陰性菌和厭氧菌，抗生素的選擇應(yīng)遵循如下原則：抗菌譜以能涵蓋革蘭陰性菌和厭氧菌為主；能有效通過血胰屏障；脂溶性強(qiáng)。喹諾酮類藥物聯(lián)合甲硝唑常為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素如三代頭孢菌素或碳青霉烯類，療程為7～14 d，根據(jù)病情可適當(dāng)延期應(yīng)用。當(dāng)臨床上出現(xiàn)無法用細(xì)菌感染來解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮有可能真菌感染，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，并行血液、體液真菌培養(yǎng)。

2.2.1.6腸道衰竭的預(yù)防和治療 對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征；監(jiān)測排便、排氣情況及腸鳴音變化。及早應(yīng)用胃腸動力藥改善腸道功能，給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群防治菌群失調(diào)；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。還可用中藥，如芒硝外敷。在病情允許的情況下，應(yīng)盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道功能衰竭的發(fā)生。

2.2.2手術(shù)治療 在20世紀(jì)80年代末之前，在學(xué)術(shù)界多考慮SAP應(yīng)在早期手術(shù)，并且建議擴(kuò)大手術(shù)范圍，以致整個胰腺組織的切除，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)SAP在早期進(jìn)行手術(shù)治療，治療效果欠佳，不能降低死亡率和并發(fā)癥[10]。如果患者病情危重，不能耐受手術(shù)引流，可在CT或B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，待病情允許后再手術(shù)清除感染的壞死組織。

3急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

吳氏[11]等采用脈絡(luò)寧注射液20 mL靜滴，1次/d，再配合西醫(yī)療法，結(jié)果在臨床癥狀、體征改善及淀粉酶、血白細(xì)胞恢復(fù)正常等方面明顯優(yōu)于單用西醫(yī)療法治療的對照組（P<0.05）。趙氏[12]等采用中西醫(yī)結(jié)合治療23例，并與西藥組23例作對照，兩組均用禁食、胃腸減壓及西藥止痛、抑酶、抗炎、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等，治療組加用中藥（柴胡、赤芍、木香、大黃、黃芩、延胡索、芒硝）口服，上腹部外敷五虎丹，結(jié)果治療組治愈率為 97%，對照組治愈率為70%，治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

總之，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療AP對于提高臨床救治水平，降低病死率具有重要意義，在臨床上極具潛力與優(yōu)勢，并有待進(jìn)一步深化研究。

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編輯/張燕